Vous êtes sur la page du traitement de la phobie par thérapie cognitive et comportementale (TCC). Cette page appartient au dossier détaillé sur les phobies. Cliquez sur les pages dédiées si vous voulez approfondir les symptômes de la phobie, les phobies spécifiques ou la phobie sociale.

L’essentiel:

• La phobie est un trouble anxieux fréquent.
• La Thérapie cognitive et Comportementale (TCC)  et les antidépresseurs (ISRS) ont prouvé leur efficacité pour guérir les phobies.
• La TCC doit s’inscrire dans une prise en charge globale organisée par un psychiatre qui a posé le diagnostic.

 

Modèle TCC explicatif de la phobie

Nous n’exposerons ici que les modèles ayant une vraisemblance scientifique. Il s’agit donc des modèles basés sur les TCC. Les modèles freudiens sont aujourd’hui désuets car non validés scientifiquement.

En TCC, le thème de la phobie recèle peu d’importance. Toutes les phobies se traitent de manière analogue dès l’instant qu’on a compris le mécanisme.

Modèle cognitif

La phobie tient à l’existence de schémas dysfonctionnels.

Exemple: « les chiens sont dangereux »

Ce schéma de pensée est rigide. Le patient le considère comme vrai. C’est un postulat qu’il ne remet pas en cause.

Ces schémas sont à l’origine de croyances exagérant le risque lié à l’objet de la phobie. Ces croyances s’expriment, en situation, par des pensées automatiques.

Exemples:

1. Le chien de ma tante va me mordre.
2. Comment être sûr qu’un chien n’est pas enragé.
3. Si je sors dans la rue je risque de croiser un chien donc il vaut mieux que je ne sorte plus.

Ces pensées automatiques, en soi, ne sont pas pathologiques. Ce qui les rend pathologiques c’est le fait que les patients ne vont pas les remettre en cause. Ils les considèrent comme vraies.

Le phobique commence alors à éviter les situations pouvant l’exposer à l’objet de la phobie. En refusant de se confronter à cet objet, il rentre dans un véritable cercle vicieux: il perd l’habitude de s’y confronter . Par conséquent, s’exposer à la phobie devient de plus en plus difficile et générateur d’anxiété… ce qui aggrave les conduites d’évitement.

Les symptômes apparaissent parce que les patients sont pris dans la dictature émotionnelle… C’est à dire que leurs émotions guident leurs actions.

Mécanismes de maintien

On retrouve souvent, à l’origine, une situation où le schéma était protecteur. Effectivement, un enfant qui n’a pas la pertinence pour distinguer un chien menaçant d’un chien pacifique a raison d’avoir peur des chiens. En intégrant que les chiens sont dangereux, il s’en éloigne. Par conséquent, il sera toujours plus en sécurité que l’enfant qui s’en approche inconsidérément, même quand le chien est hostile.

En d’autres termes, les schémas peuvent avoir été adaptés, ou être encore adaptés, dans une situation donnée. On a bien dit dans une situation donnée, bien circonscrite.

Le problème survient lorsque le schéma n’est pas abrogé alors que les circonstances diffèrent. Cela est dû principalement aux erreurs cognitives. Les pensées automatiques sont générées par des erreurs cognitives, comme par exemple:

• exagération (ce petit chiot est très dangereux)
• surgénéralisation (Tous les chiens…)
• pensée en tout ou rien.. (Je ne peux jamais être en sécurité à 100% avec un chien)

Prédictions auto-réalisatrices

Ces pensées automatiques anticipatoires alimentent la phobie en projetant que cela va mal se passer.

Exemple dans la phobie sociale: « Je vais être ridicule en parlant en public ».

Persuadé de cette idée, la personne va dilapider son attention à s’auto-observer pendant l’allocution, au lieu de se concentrer sur ce qu’il a à dire et sa prestation sera altérée. Il va ruminer avant la présentation, au lieu de la préparer, ce qui fera qu’il la ratera. Mais ce sera simplement parce qu’il ne se sera pas concentré au mieux de ses moyens. Pourtant, si cela arrive, la personne le validera comme la preuve que cela va toujours mal se passer, ce qui va renforcer le schéma dysfonctionnel.

Conditionnement pavlovien

Par ailleurs, le phénomène de conditionnement pavlovien entraîne chez le patient un conditionnement anxieux lorsqu’il est en présence de la situation phobogène. De ce fait, le travail TCC de la phobie consiste à déconditionner le patient afin que ce dernier ne soit plus automatiquement anxieux dès qu’il est en présence de cet objet / ou situation.

Différents types de phobies

Chacune de ces phobies présentera des pensées automatiques différentes, portant sur le thème de la phobie.

– Phobie sociale ou anxiété sociale

– Phobie scolaire

– Agoraphobie (peur des grands espaces, de la foule, des endroits dont on ne peut pas s’enfuir)

– Arachnophobie (peur des araignées)

– Claustrophobie (peur des endroits clos: ascenseurs, voitures etc…)

– Phobie spécifique (serpent, oiseaux, etc…)

– Emétophobie (peur de vomir)

– Ereutophobie (peur de rougir)

– Hypocondrie (peur des maladies)

– Phobies atypiques (voir le détail ici)

Cette page est consacrée au traitement en thérapie cognitive et comportementale des phobies. Pour en savoir plus (symptômes, complications etc…) vous pouvez consulter la page sur les phobies.

Principes TCC de traitement d’une phobie

La prise en charge est cognitive et comportementale, de façon concomitante ou séquentielle. Avant de se lancer dans le traitement TCC, il est indispensable que le diagnostic ait été posé par un psychiatre. En effet, beaucoup de situations sont étiquetées « phobie » alors que c’est autre chose.

a/ Versant cognitif

Ce volet de la prise en charge consiste à identifier les pensées automatiques (cognitions) qui posent problème.

Exemple de pensée dysfonctionnelle, dans la phobie sociale: « je vais bégayer »

Ces pensées dysfonctionnelles, parce que le phobique y croit, sont à l’origine des restrictions comportementales que le phobique s’impose. Comme il tient pour acquis par exemple que « les araignées c’est très dangereux (arachnophobie) ou que « les autres vont se moquer de moi » (phobie sociale), le phobique agit pour éviter de se retrouver dans les situations qui pourraient, à ses yeux, amener la réalisation de ces croyances. On se retrouve face un évitement massif des ces situations à l’origine, ce qui entraîne une restriction des possibilités d’action du phobique. Il s’interdit des situations, de peur que se réalisent ses croyances.

Voici où la TCC intervient pour casser le cercle vicieux de la phobie.

Quel va être le travail cognitif?

La partie cognitive de la psychothérapie consiste à remettre en cause ces pensées, et contester leur véracité. C’est ce qu’on appelle la restructuration cognitive. Elle prend diverses formes, permettant en particulier d’aider la personne à prendre de la distance par rapport à ces pensées. Les techniques les plus fréquentes comprennent le questionnement socratique, les colonnes de Beck etc…

Pour traiter la phobie, le psychiatre ou le psychologue TCC va procéder à un questionnement socratique. Notamment, il va remettre en cause le postulat de base:

• soit en contestant le caractère dangereux de la chose crainte. Exemple: peur des pigeons.
• soit en amenant le patient à reconnaître que bien que la chose crainte puisse effectivement être dangereuse, les mesures prises par lui afin d’en éviter la survenue sont bien plus délétères pour sa vie. Exemple: peur des chiens.
• ou bien en reconnaissant que le danger existe mais que la probabilité de survenue est suffisamment faible pour ne pas mériter d’être prise ne considération. Exemple: peur des météorites.

La stratégie à adopter dépend de la nature du danger redouté par le patient et des circonstances qui sont l’objet de la phobie.

Le but est de casser la conviction rigide du danger absolu.

Comme on le voit, cette approche est basée sur un raisonnement logique et rationnel.

Il y aussi très souvent un sentiment irréaliste d’impuissance face à la chose crainte. Ainsi, la phobie  est très souvent corrélée à un manque d’estime ou de confiance en soi. Ces points doivent être traités spécifiquement.

b/ Versant comportemental

Ce volet de la prise en charge consiste à casser le cercle vicieux évitement – appréhension.

La personne ne se confronte plus aux situations craintes. Donc elle perd l’habitude de les vivre. En perdant l’habitude de les vivre, ces situations sont à nouveau considérées comme inconnues, mal maîtrisées. L’appréhension s’installe, c’est ce qu’on appelle l’angoisse anticipatoire. Comme l’angoisse augmente, la personne phobique ose encore moins se confronter aux situations qu’elle craint. Et ainsi s’installe le cercle vicieux.

Le travail comportemental consiste à casser ce cercle vicieux en réhabituant le phobique à vivre ces situations qu’il craint.

C’est ce qu’on appelle l’exposition. Elle peut être in vivo ou en imagination. Ainsi, l’exposition se fait graduellement, par étapes fixées en accord avec le psy. Le talent du psychiatre ou du psychologue comportementaliste consiste à doser la difficulté des étapes de telle sorte qu’elles ne soient pas trop rébarbatives, d’une part, et d’autre part, à aider le patient à trouver les moyens de surmonter les écueils qui apparaîtront au cours de l’exposition. Le travail d’exposition ne doit pas mettre en difficulté insurmontable le patient qui s’expose. Cela permet ainsi le déconditionnement progressif qui éteint le conditionnement pavlovien.

Pour mémoire, nous citerons l’existence de techniques d’exposition de type flooding. Dans cet abord, le phobique se confronte d’emblée à l’objet de sa phobie. Cependant, nous ne la conseillons pas dans la mesure où elle peut créer une montée d’angoisse très désagréable pour le patient. Aussi, nous lui préférons les méthodes d’exposition progressive.

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Fait à Paris 16 par un psychiatre et un psychologue.

Image par mohamed Hassan