Principes et modèles des TCC

Découvrez les principes et les modèles des TCC afin de comprendre comment les TCC peuvent guérir les problèmes psy.

Rédacteur: Dr Nicolas Neveux, Psychiatre à Paris, formé en Thérapie Cognitive et Comportementale (AFTCC), Membre du Collège National Professionnel de Psychiatrie, mail: dr.neveux@gmail.com
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Sources: Dr Jean Cottraux, Les thérapies comportementales et cognitives; Dr Christophe André, Les thérapies cognitives
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panneau-fleche-droite-ou-gaucheL’essentiel:

  • les thérapies cognitives et comportementales TCC sont des thérapies brèves
  • avant de faire une TCC (qui est un traitement), il faut qu’un diagnostic soit posé, au mieux par un psychiatre.
  • l’indication d’une TCC est posée par le psychiatre afin d’organiser la stratégie thérapeutique
  • Les TCC sont basés sur les modèles de l’apprentissage (Beck, Skinner, Bandura…)
  • la Thérapie cognitive et Comportementale (TCC) a prouvé scientifiquement son efficacité dans de nombreuses indications.

 

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Les TCC (thérapies cognitives et comportementales) sont des thérapies intra psychiques développées au cours de la deuxième moitié du XXe siècle.

Contrairement à une idée répandue, les TCC ne sont pas qu’un traitement des symptômes des pathologies. Les TCC s’intéressent d’une part à soulager les manifestations d’un problème psychique afin de passer l’épisode aigu. D’autre part, dès que le patient est dans un état psychique permettant un travail cognitif, le travail de fond commence, cherchant à identifier les conflits et les schémas limitant pour la vie de la personne. Ce travail en profondeur va permettre d’amener d’une part à la compréhension des problèmes et de ses racines, mais aussi à modifier les schémas dysfonctionnels.

 

psychiatre paris psychologue psychothérapeute tcc tip therapie cognitive et comportementale interpersonnelle Historique

Les TCC ont été développées au cours des années 50 et 60 dans les pays anglo-saxons, en particulier aux Etats-Unis. Les psychiatres et psychologues à l’origine des thérapies cognitives et comportementales étaient formés en psychanalyse, seule forme de thérapie existant jusqu’alors, toutefois, ils se sont aperçus que dans certains types de troubles, la psychanalyse ne donnait pas les résultats escomptés.

Différentes influences ont joué sur les TCC, mais la notion d‘apprentissage est au coeur de la théorie des thérapies cognitivo-comportementales.

Les grandes figures du développement des TCC sont Skinner, Ellis, Bandura, Beck, Seligman, McCullough. Si vous souhaitez en savoir plus sur leurs apports respectifs, vous pouvez consulter le paragraphe dédié aux théories de référence.

 

psychiatre paris psychologue psychothérapeute tcc tip therapie cognitive et comportementale interpersonnelle Théories de référence

a/ Les premiers modèles sont ceux du conditionnement pavlovien (courant comportementaliste)

Pour rappel, voici cette célèbre expérience de Pavlov:

  • étape 1: on présente de la nourriture à un chien: le chien salive
  • étape 2: on présente de la nourriture à un chien et en même temps un signal sonore se fait entendre: le chien salive. Cette étape est répétée plusieurs fois
  • étape 3: le signal sonore est émis, sans qu’aucune nourriture ne soit présentée: le chien salive quand même

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Le chien a été conditionné par le stimulus externe: c’est le conditionnement répondant. Il faut noté que ce conditionnement est automatique: la volonté de l’individu, son autodétermination n’interviennent pas.

b/ Le conditionnement opérant ou skinnérien ou répondant (courant comportementaliste)

Dans cette situation, le sujet sélectionne la réponse qu’il va donner en fonction de l’expérience passée: une conséquence vécue comme positive suite à un comportement sera renforçante pour le comportement (on parle de renforcement positif si ajout d’un élément apprécié et de renforcement négatif en cas de retrait d’un élément aversif) tandis qu’une conséquence négative sera dissuasive (on parle de punition).

Ces concepts ont été identifiés par Skinner, et théorisent assez bien la populaire notion de « carotte et de bâton ».

C’est la « 1ere vague des TCC ».

c/ Théories du traitement de l’information et des shémas (courant cognitiviste)

Le comportementalisme pur montre ses limites. Dans les années 60, le Dr Aaron Beck, développe une théorie cognitiviste, basé sur le traitement de l’information. Il postule qu’un certain nombre de pathologies sont déterminées par des problèmes cognitifs:

– Filtre Biaisé dans la perception des stimulus extérieurs
– Les Erreurs Cognitives: problème dans la façon de traiter les informations.
– Schémas ou Postulats: systèmes d ’organisation de la pensée qui peuvent poser problème

Ceci débouche sur la notion thérapeutique de travail sur les schémas psychiques.

d/ Théories de l’apprentissage

Les grandes étapes:

1898-1901: Thorndike et Watson

1910-1940: Hull, Tolman

1941: Dollard et Miller

Années 1960: Bandura

Nous parlerons uniquement de Bandura parce que ce dernier s’est inspiré des travaux des précédents pour aboutir à une théorie plébiscitée de nos jours, et en dépassant les erreurs des précédents.

Apports essentiels de Bandura:

– Distinction entre performance et apprentissage (Bandura, Ross, & Ross, 1963; Bandura, 1965)

– Théorie de l’apprentissage social

– La notion d’auto-efficacité personnelle et de l’auto-efficacité collective

Bandura se démarque des précédents en démontrant que l’apprentissage social, par observation, est très efficace dans l’apprentissage, et ce, même en l’absence de renforcement de l’observation. Ce concept est nouveau à l’époque et avait été écarté auparavant.

La théorie de l’apprentissage social théorise trois procédures d’acquisition nécessitant une observation sociale :

  • l’apprentissage vicariant découle de  l’observation d’un pair qui exécute le comportement à acquérir (il peut s’agir d’un formateur – leader – du groupe, d’une observation fortuite d’un pair,…). Cela débouche sur le plan thérapeutique sur la notion de modeling.
  • la facilitation sociale se rapporte à l’amélioration de la performance du sujet sous l’effet de la présence d’observateurs. Ce point est un peu contre-intuitif, si on se rappelle que certaines personnes ont plus de mal à être efficaces sous le regard d’autrui, mais c’est un fonctionnement qui existe, simplement il faut l’utiliser à bon escient, dans un contexte qui s’y prête. Cela débouche sur le plan thérapeutique à privilégier  les formations en groupe
  • l’anticipation cognitive est l’assimilation d’une réponse comportementale par raisonnement analogiques à partir de situations similaires.  Cela débouche sur l’éducabilité cognitive.

Ceci débouche sur la notion psychothérapique qu’un changement de comportement peut survenir dans la mesure où un apprentissage orienté vers le changement est accompli. C’est lui, entre autres, qui permet la fusion des courants cognitivistes et comportementalistes.

Tous ces apports conduisent à l’apparition de la « 2e vague des TCC » cognitiviste.

e/ Développement récent des TCC

Actuellement les TCC ont connu plusieurs approches nouvelles, qui définissent la « 3e vague des TCC », émotionnelle.

Cette 3e vague se distingue des précédentes par plusieurs caractéristiques:

  • la contextualisation du symptôme est plus importante que le symptôme lui-même
  • le psychiatre ou le psychologue TCC cherche à modifier la relation du patient à son symptôme plus que le symptôme lui-même
  • le thérapeute TCC aide le patient à accepter les symptômes à savoir les émotions, les pensées automatiques et les ressentis physiques, au lieu de les fuir
  • l’accueil du symptôme sans jugement prend une part importante dans le travail psychothérapique
  • la mise à distance des pensées est privilégier, et non pas leur restructuration rationnelle. A ce titre, la pleine conscience est un outil parmi d’autres permettant de travailler cet aspect.

Les principales approches constituant la 3ème vague regroupent :

  • MIndfullness ( thérapie de pleine conscience) , MBCT, MBSR
  • thérapie dialectique comportementale de Linehan
  • thérapie ACT (d’acceptation et d’engagement )
  • thérapie des schémas de Young

A titre liminaire, on rappellera que seule la thérapie ACT a prouvé son efficacité scientifiquement dans la dépression.

Ensuite, le débat est vif pour établir si certaines de ces approches sont bien de la TCC… ou non!

Nous mettons donc en garde le lecteur: certaines de ces approches n’ont encore jamais prouvé scientifiquement leur efficacité dans les pathologies psychiatriques. C’est notamment le cas pour la mindfullness. L’engouement que suscite la mindfullness ne doit pas faire oublier que pour l’instant rien n’a été prouvé sur son efficacité. De toute évidence, elle peut apporter quelque chose en termes de bien-être ou de développement personnel. Par contre, sur le plan de la pathologie psychiatrique, la prudence scientifique s’impose. C’est donc une thérapie à utiliser en adjuvant d’une psychothérapie validée, et toujours sur indication d’un psychiatre (voir sur cette page pour les différences entre psychiatre ou psychologue).

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a/ La base

Le principe qui est au centre des TCC est la notion d’apprentissage. L’idée sous-jacente est que bon nombre des situations qui nous posent problème viennent du fait que nous n’avons pas appris à gérer certaines situations, ou que la réaction que nous avons apprise est utilisée de façon inadaptée ou avec une fréquence exagérée.

Le travail en TCC consiste donc à apprendre de nouvelles façons de faire face à ces situations qui posent problème.

Pour ce faire, la démarche suit un plan très rigoureux:

    1. Identification des réactions apprises et des pensées automatiques qui les déterminent (cognitivisme). C’est l’analyse fonctionnelle. A ce stade on ne rediscute pas encore les choses, le psy TCC essaie de comprendre les émotions et les craintes du patient, étape obligée afin de pouvoir travailler.

2. Discussion des schémas qui vont être mis en exergue, restructuration cognitive, cherchant à rediscuter les erreurs cognitives et les biais dysfonctionnels (cognitivisme)

3. Recherche de solutions alternatives et de réactions plus adaptées (cognitivisme)

4. Mise en pratique concrète de ces solutions (comportementalisme)

Par exemple, voici un exemple de travail cognitif, appelé restructuration cognitive, que l’on fait dans le cas d’un TOCs: (exemple non exhaustif et bien sûr insuffisant, isolément, pour guérir le patient!). Le thérapeute s’efforce de faire comprendre au patient qu’il est enfermé dans un scénario catastrophe.

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voici un autre exemple de prise en charge cognitive et comportementale sur un trouble panique, avec restructuration cognitive pour aider le patient à prendre de la distance par rapport à ses idées angoissantes.

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Les thérapies cognitives et comportementales se distinguent de la psychanalyse par le fait qu’elles ne considèrent pas que tout est inné ou fixé dans la petite enfance, mais proposent qu’une grande partie des problèmes est due à des acquis que l’on peut aider à faire changer. Il est important de noter que les deux théories ne sont pas antinomiques, loin de là, les problèmes psychiques étant probablement le résultat d’une conjugaison d’un terrain favorable (la structure) et d’un acquis inadapté (le mauvais apprentissage).

Une grande partie du travail consistera à identifier les pensées automatiques et les schémas de pensée qui sont potentiellement limitants.

Les techniques les plus centrales sont la restructuration cognitive et le questionnement socratique. Dans un deuxième temps, le travail porte sur le développement de schémas alternatifs, plus souples et plus adaptés. Le psy TCC aide le patient à identifier les conséquences réelles des situations craintes, en contestant la tendance à catastropher les choses.

b/ En pratique

L’indication d’une TCC sera posée par un psychiatre dans le cadre d’une prise en charge globale (voir sur cette page pour organiser la prise en charge)

Le nombre de séances est limité dans le temps pour un problème donné. Toutefois, même si ce n’est pas une affaire d’années, il est faux d’imaginer que ce sera réglé en 2 séances. Le temps psychique est lent, et n’est pas le même que le rythme trépidant de la vie quotidienne.

Le fonctionnement des TCC est réglé sur des bases scientifiques rigoureuses. Votre psy doit pouvoir vous expliquer pourquoi il vous propose telle ou telle tâche.

Par contre, l’existence d’exercices, et le caractère confrontant de la TCC nécessite une motivation et un investissement personnels importants. La TCC n’est pas quelque chose que l’on fait en dilettante. L’efficacité est à ce prix.

 

psychiatre paris psychologue psychothérapeute tcc tip therapie cognitive et comportementale interpersonnelle Praticiens en TCC

Les professionnels exerçant les TCC sont principalement:

  • psychologues
  • psychiatres
  • psychothérapeutes
  • médecins

 

 

 

 

Venir au cabinet:

9 rue Troyon, Paris; tél:0609727094

En métro: Station Charles de Gaulle Etoile (ligne 6 depuis Paris 7-14-15-16; ligne 2 depuis Paris 17; ligne 1 depuis Paris 1-2-8, Neuilly sur Seine, La Défense, Nanterre)

En RER: Station Charles de Gaulle Etoile (RER A depuis La Défense, Nanterre, Paris 8, Paris 1-4-11, Rueil, Maisons Laffitte, Le Vésinet etc…)

En bus: Station Charles de Gaulle Etoile (lignes 22-30-52 depuis Paris 75016; ligne 92 depuis Paris 75007, 75014, 75015; lignes 30-31-92-93 depuis Paris 75017; ligne 73 depuis Neuilly sur Seine; lignes 22-52-73 depuis Paris 8; ligne 92 depuis Levallois)

Fait à Paris 16 par un psychiatre et un psychologue

 

Photo by Ken Reid

Image parChrom72

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