TCC et anxiété / angoisse

Rédacteur: Dr Nicolas Neveux, Psychiatre à Paris, formé en TCC Thérapie Cognitive et Comportementale (AFTCC)), Membre du Collège National Professionnel de Psychiatrie, mail: dr.neveux@gmail.com
Sources: Dr Jean Cottraux, Les thérapies comportementales et cognitives, Masson; Dr Christophe André, Les thérapies cognitives;

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panneau-fleche-droite-ou-gaucheL’essentiel:

  • les TCC (Thérapies Cognitivo-Comportementales) ont prouvé leur efficacité dans le traitement de l’anxiété ou l’angoisse
  • soigner l’anxiété implique de soigner le diagnostic sous-jacent, identifié par le psychiatre.
  • l’indication des TCC doit s’intégrer dans une stratégie thérapeutique définie par un psychiatre

La première chose à savoir est que l’anxiété n’est pas forcément pathologique. Il s’agit d’une réaction adaptative normale à une situation qualifiée de dangereuse. Pour en savoir plus sur l’anxiété et l’angoisse, nous vous conseillons de consulter cette page.

Pour connaître les différences entre les psys: psychiatre, psychologue, psychothérapeute, c’est sur cette page.


psychiatre psychologue psychothérapeute tcc tip therapie cognitivet et comportementale interpersonnelle Principes du traitement de l’anxiété ou l’angoisse en Thérapies cognitives et comportementales

Le préalable est que le psy TCC ne s’occupe que de l’anxiété pathologique. La TCC n’a pas vocation à traiter une angoisse adaptée aux circonstances.

L’idée de base des thérapies cognitives et comportementales est de traiter les processus psychiques qui sont à l’origine de l’anxiété. Il peut donc s’agir de:

  • la perception erronée de facteurs de stress: c’est le cas d’une personne hypervigilante ou hypersensible aux facteurs de stress. Cette personne a une perception sélective de ce qui lui arrive, ne retenant que les indices en faveur du danger et donc en faveur de l’angoisse. La perception est alors biaisée.
  • l’interprétation des perceptions selon des schémas de pensée. La perception est exacte mais la personne angoissée donne un sens inapproprié et anxiogène à cette perception exacte. Ainsi, on observe de nombreuses exagérations ou tendances à la catastrophe.
  • l’amplification de l’anxiété: se voit chez les personnes qui ont du mal à gérer l’anxiété (adaptée ou non). Chez ces personnes, un début d’anxiété prend des proportions handicapantes par défaut de régulation. Du coup, une fois amorcée, l’angoisse, au lieu de diminuer, ne fait que croître et se pérenniser.

Mécanisme d’apparition de l’anxiété

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Généralement, la personne anxieuse est capable de dire précisément ce qu’elle redoute. L’anxiété est donc une réaction face au risque que survienne l’événement redouté. Par conséquent, l’anxiété pathologique est en fait le fruit de l’intolérance au risque ou à l’incertitude: la personne ne peut pas supporter qu’il existe un risque que survienne l’événement redouté, et à c’est cette intolérance au risque qui génère de l’anxiété. La personne cherche à récupérer le contrôle sur les événements pour s’assurer que ce qui est redouté ne survienne pas. Si les croyances ne sont pas contestées, elles risquent de déboucher sur une complication classique: la dépression.

Lorsque l’anxiété ou l’angoisse ne sont pas traitées, la personne anxieuse adopte des comportements d’évitement. Ces évitements vont peu à peu aggraver l’angoisse selon le cercle vicieux ci-dessous:

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La TCC va cherche à briser ce cercle vicieux.

psychiatre psychologue psychothérapeute tcc tip therapie cognitivet et comportementale interpersonnelle Méthodes utilisées

Les méthodes sont comparables quel que soit le trouble anxieux et se basent sur les principes précédents. Une grande part de la thérapie va s’atteler à combattre cette intolérance au risque:

  • d’une part en tentant de discuter, remettre en cause la notion de risque
  • d’autre part, en mettant en place un processus-clé de la thérapie: l’habituation.

Ces deux objectifs ont pour but final de faire disparaître les évitements et le cercle vicieux.

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a/ Remettre en cause la notion de risque

  1. La thérapie cognitivo-comportementale prend soin d’évaluer le risque avec justesse, en aidant le patient angoissé à éliminer toute exagération ou catastrophisme.
  2. Très souvent, les personnes anxieuses ont tendance à surestimer les risques de survenue d’événements défavorables, par le biais de distorsions cognitives. Le travail du thérapeute consiste alors à aider le patient angoissé à remettre chaque indice à sa place: cet indice est-il favorable ou non? Est-ce un élément qui augmente objectivement le risque? ou au contraire, ne sommes nous pas en train de surévaluer le danger?
  3. Un autre point important consiste à aider les personnes anxieuses à tenir compte des facteurs qui tendent à minimiser le risque. Très souvent, ces facteurs protecteurs sont un peu « oubliés » par la personne anxieuse, par biais de sélection.
  4. Le psy TCC  aide aussi la personne à établir le niveau de risque que la personne est prête à accepter. Généralement, le patient anxieux a un haut niveau d’exigence, exigeant un risque zéro irréaliste.
  5. Le psychothérapeute TCC va aussi aider le patient angoissé à établir si les efforts consentis pour abaisser ce niveau de risque sont acceptables, ou si, réflexion faite, le patient juge trop coûteux ces efforts eu égard aux bénéfices en termes de minimisation de risque. Le psychologue ou le psychiatre TCC concourt à aider la personne anxieuse à remettre en cause la pertinence de ses tentatives pour minimiser ce risque.
  6. Autre axe de travail: les liens de cause à effet, les liens de transitivité erronés: ex: « si je ne travaille pas la veille de l’examen, je ne l’aurai pas ». Ceci est un exemple où la conclusion est hasardeuse: si la personne ne travaille pas la veille de l’examen, peut-être qu’elle ne l’aura pas, mais peut-être qu’elle l’aura. Il n’y a pas de preuve suffisante pour affirmer l’un ou l’autre.

Techniques

Toutefois, tenter de raisonner une personne anxieuse est bien souvent voué à l’échec. Tout le travail du psychothérapeute consiste à aider le patient à faire lui-même ce raisonnement, et non pas à le lui imposer.

Pour ce faire, le psychiatre ou le psychologue TCC progressivement amène le patient à s’interroger sur le bien-fondé des croyances, sur la pertinence des schémas. En effet, c’est le volet cognitif de la thérapie cognitivo-comportementale. Il repose sur la restructuration cognitive, le questionnement socratique etc… Cette étape psychothérapique est basée sur la logique rationnelle. Elle est essentielle parce qu’aussi longtemps que le patient angoissé sera convaincu de la véracité des risquesq qu’il a identifiés, il n’osera pas renoncer à ses évitements. Dans le même temps, le psy TCC va aider la personne anxieuse à accepter de vivre ses émotions. Pour ce faire, il peut aussi recourir à la mindfullness, thérapie de pleine conscience.

 

b/ S’habituer à l’existence d’un risque

Vous qui lisez ces lignes, êtes soumis à un risque, même chez vous tranquille… un tremblement de terre, la chute d’un avion, bref, un tas d’événements peuvent survenir. Pourtant, vous n’êtes pas anxieux. Pourquoi ? parce que c’est un risque qui à vos yeux est tolérable: vous y êtes habitué.

Prenons l’exemple de Damoclès. L’histoire rapporte que Damoclès commence à festoyer normalement, mais au cours du festin, réalise qu’une épée est suspendue au-dessus de lui et épée peut lui tomber dessus à tout instant. Qu’es-ce que cela nous apprend?

  1. tout d’abord, Damoclès n’avait pas peur avant de percevoir la situation. Elle était la même avant et après qu’il  s’en aperçoive. C’est sa perception de la situation, et non la situation en elle-même qui crée l’angoisse.
  2. ensuite, Damoclès ne reste que peu de temps sous l’épée, et n’a donc pas le temps de s’habituer à ce risque. Pourtant, un mécanisme essentiel d’acceptation du risque est le fait de renouveler l’exposition au risque, afin de s’y accoutumer. C’est pour cela que les acrobates répètent sans relâche un numéro dangereux, qui finalement, finit par ne plus les effrayer du tout.

Bien sûr, le temps nécessaire pour s’habituer est dépendant de l’importance de l’angoisse originale, et de l’histoire de chacun, mais finit par diminuer toute angoisse, quelle qu’elle soit.

Le travail du psychiatre ou du psychologue TCC est d’aider la personne angoissée à vivre le risque en l’acceptant sans chercher à le réduire. Pour ce faire, il va proposer, en accord avec le patient anxieux, des exercices permettant la réalisation de cette habituation. Toute la finesse de la thérapie consiste à doser la difficulté des exercices avec précision pour permettre une habituation croissante… tout en gérant les inévitables moments de blocages et aider à les lever. C’est le volet comportemental de la thérapie cognitivo-comportementale.

c/ Agir pour diminuer le risque

Il existe des cas où l’angoisse est fondée, générée par un contexte psycho-environnemental anxiogène.

Généralement:

  1. Soit la personne anxieuse n’a pas clairement réalisé l’origine de son angoisse et donc ne peut agir dessus
  2. Soit la personne angoissée, bien qu’ayant clairement identifié l’origine de son anxiété a des croyances l’amenant à être convaincue qu’elle n’a aucun moyen de s’en sortir.

Dans ce cas, le travail du psychiatre ou du psychologue TCC consiste à aider le patient à démêler ce qui est de l’ordre de l’angoisse raisonnable et ce qui est de l’ordre de l’angoisse désadaptée. Ce travail est de nature cognitive.

Dans un second temps, le psy TCC va aider la personne anxieuse à mettre en place des stratégies comportementales susceptibles d’agir pour modifier ce contexte psycho-environnemental.

d/ Et l’angoisse dans tout ça?

Les patients souhaitent avant tout qu’on les débarrasse de leur angoisse. Pourtant, l’angoisse n’est que le signal d’alarme qui évoque la possibilité d’un risque. Le travail du psy TCC est d’aider le patient à chercher à répondre rationnellement à la chose crainte, et non pas directement à l’angoisse. En effet, la diminution de l’angoisse sera une conséquence de cette prise de distance.

Toute la difficulté est d’aider le patient à accepter qu’à court terme, l’angoisse ne disparaît pas voire même augmente. En effet, renoncer à l’évitement signifie renoncer au soulagement immédiat. Mais par contre, cette exposition au risque conduit à une extinction de l’angoisse à long terme.

Venir au cabinet:

En métro: Station Charles de Gaulle Etoile (ligne 6 depuis Paris 7-14-15-16; ligne 2 depuis Paris 17; ligne 1 depuis Paris 1-2-8, Neuilly sur Seine, La Défense, Nanterre)

En RER: Station Charles de Gaulle Etoile (RER A depuis La Défense, Nanterre, Paris 8, Paris 1-4-11, Rueil, Maisons Laffitte, Le Vésinet etc…)

En bus: Station Charles de Gaulle Etoile (lignes 22-30-52 depuis Paris 75016; ligne 92 depuis Paris 75007, 75014, 75015; lignes 30-31-92-93 depuis Paris 75017; ligne 73 depuis Neuilly sur Seine; lignes 22-52-73 depuis Paris 8; ligne 92 depuis Levallois)

Fait à Paris 16