Vous voulez savoir quand il faut consulter psychiatre ou psychologue? comment s’organise la prise en charge psychiatrique? Vous êtes sur la bonne page!

Rédacteur: Dr Nicolas Neveux, Psychiatre à Paris, Membre du Collège National Professionnel de Psychiatrie , Vice-Président de la Commission d’évaluation des Psychothérapies, mail: dr.neveux@gmail.com

L’essentiel:

  • Si vous sentez que vous avez besoin d’un suivi mais qu’aucun médecin n’a posé de diagnostic, il faut avant tout consulter un psychiatre, seul habilité à poser un diagnostic médical et psychiatrique et proposer une stratégie de soins optimale.
  • Une fois que l’indication d’une psychothérapie est posée, ne consultez que des professionnels dont la formation est reconnue.
  • Le diagnostic psychiatrique doit toujours être un diagnostic d’élimination, après qu’une maladie physique a été éliminée par un médecin psychiatre.

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I/ Poser un diagnostic psy

Toute prise en charge doit commencer par la pose du diagnostic médical psychiatrique. Seul un médecin est habilité à poser un diagnostic.

Par conséquent, le psychiatre est le seul professionnel de santé mentale habilité à poser les diagnostics médicaux (Dépression, trouble panique, trouble de personnalité etc…). Les autres professionnels évoluant dans le milieu de la santé mentale (psychologue, psychothérapeute etc…), n’étant pas médecins, n’ont pas le droit légal de poser un diagnostic médical, ce qui constituerait un exercice illégal de la médecine. (Article L4161-1 du code de Santé Publique).

Poser un diagnostic psychique

Pour cela, il faut réunir différents critères dont :

  • Le diagnostic syndromique, basé sur les signes caractéristiques de la pathologie,
  • identifier les critères de temporalité, spécifiques à chaque trouble,
  • La notion de rupture par rapport à l’état antérieur,
  • Des critères de retentissement du trouble dans un ou plusieurs domaines de la vie du sujet,
  • Ecarter un diagnostic différentiel ou de prise de substances psychotropes (alcool et autres drogues inclus).

A titre d’exemple, voici quelques pathologies psy les plus courantes (liste non exhaustive)

Le diagnostic médical psychiatrique est un moment clé du traitement. En effet, il conditionne naturellement la prise en charge qui va suivre. Pourtant, il est complexe à poser, d’où la nécessité de ne pas brûler les étapes!

Pourquoi poser le diagnostic est-il si complexe en santé mentale ?

Différencier les différents diagnostics psychiatriques

Tout d’abord, la multiplicité des diagnostics possibles rend sa pose complexe. Les diagnostics différentiels sont nombreux, et générateurs de confusion.

En effet, le problème vient du fait qu’en psychiatrie, il n’existe pas de signe qui soit spécifique d’un diagnostic en particulier. Par exemple, l’anxiété se voit dans tous les troubles anxieux, la schizophrénie, la dépression… Bref, tous les troubles psychiatriques peuvent présenter de l’anxiété.

Ensuite, il ne suffit pas de connaître une liste théorique de symptômes pour faire un diagnostic. Même si on apprend par cœur la liste des symptômes d’une pathologie, encore faut-il savoir les reconnaître chez le patient. Si on prend l’exemple du « frottement péricardique » qui traduit la péricardite en cardiologie, il semble évident qu’il ne suffit pas de connaître ce terme pour avoir la capacité de l’identifier à l’auscultation. Cela semble évident. Et bien en psychiatrie, c’est pareil! Il ne suffit pas de connaître le mot « anxiété » ni même ses manifestations pour être capable de l’identifier chez un patient. Il n’est par exemple, pas toujours facile de voir qu’un adolescent turbulent peut être avant tout anxieux. Et c’est cela le problème en psychiatrie. Derrière un  mot simple, il faut aller chercher chez le patient sa manifestation. Or ces manifestations peuvent être de multiples apparences.

C’est d’ailleurs pourquoi les psychiatres passent 4 ans, à temps complet en mise en situation pratique. En effet, on sait bien que sans pratique clinique, il est autrement impossible de savoir reconnaître ces symptômes polymorphes. C’est pourquoi seuls les médecins et particulièrement les psychiatres, sont autorisés à poser un diagnostic psychiatrique. C’est parce que c’est très complexe.

Investiguer

Contrairement aux disciplines médicales somatiques, en psychiatrie, il n’y a pas d’examen complémentaire diagnostique. On ne demande pas un bilan biologique ou une radiographie pour confirmer un diagnostic psychiatrique. Éventuellement on les demande pour éliminer une cause somatique. Donc, en psychiatrie, nous ne disposons que de questions judicieusement choisies comme « examens complémentaires ». Pour poser le diagnostic, il est fondamental de savoir:

  • quelles questions poser
  • dans quels cas
  • en tenant compte de la disponibilité psychique du patient.

Pour compliquer le tout, le médecin/psychiatre doit tenir compte que le patient peut mentir, se tromper, ou présenter des mécanismes de défense baisant ses réponses.

En d’autres termes l’investigation ne comprend pas de geste technique, comme en chirurgie. Ce n’est que de la parole, donc c’est moins impressionnant. A demi-mot, tout le monde a l’impression de savoir le faire, puisqu’il ne s’agit que de parler! Et pourtant cette démarche est d’une très grande technicité. Pour vous donner une idée, ces diagnostics sont parfois tellement durs à faire, qu’il existe des Centres Références pour faire des diagnostics. Il s’agit par exemple de Centre Expert Bipolaire, Centre autisme etc…

Affirmer la pathologie

Mais le plus difficile pour poser le diagnostic en santé mentale, tient à l’absence de critères objectifs et mesurables. Par exemple, des maladies comme le diabète sont clairement bornées. Si la glycémie dépasse une telle norme on est diabétique. De même, un chirurgien voir une fracture sur une radio, le diagnostic est fait.

La difficulté en santé mentale est due au fait qu’il n’existe pas de norme de référence. Tout peut être discutable et doit s’apprécier au cas par cas.

Éliminer une cause somatique

Ensuite, beaucoup de pathologies physiques peuvent mimer une pathologie psychiatrique ou se révéler par une symptomatologie psychique.

Comorbidité

Pour ne rien arranger, les diagnostics psy sont généralement intriqués. En effet, certains sont cause ou conséquence l’un de l’autre (ex: dépression et addiction). D’autres coexistent (on appelle cela des comorbidités): trouble panique et TOCs par exemple. D’autres enfin sont facteurs de risque l’un de l’autre (personnalité obsessionnelle et TOCs).

Synthèse

Le diagnostic psychiatrique est très dur à poser. Il est essentiel qu’il soit bien fait car le retard au diagnostic constitue une dramatique perte de chances pour le patient. Un patient présentant un mésusage d’alcool depuis un an n’aura, par exemple, pas le foie dans le même état après 1 an d’évolution que 10 ans. De même, un patient ayant des TOCs risque de voir sa vie bien plus abîmée quand il fait 6 heures de vérifications par jour, alors qu’au début cela ne durait que 1 heure.

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II/ Modélisation des problèmes psy

Le modèle bio psycho social décrit 3 entités qui agissent sur l’état psychique d’un individu à un moment t donné.

Modèle bio psycho social bon psy

Ce modèle propose que l’état psychique d’un individu est influencé par des facteurs

  • biologiques: hormones, physiologie, état physique, toxique, génétique etc…
  • psychologiques: le sens, l’interprétation que l’individu va donner de sa situation
  • socio-environnementaux: sa relation à l’autre et sa place dans le groupe social

L’idée de ce modèle est que n’importe quelle perturbation d’un ou plusieurs facteurs peut entraîner une perturbation de l’état psychique. Le soin en santé mentale consiste à trouver quel facteur est le plus contributif de l’état psychique de l’individu.

La prise en charge se déroule en 3 étapes

  • examen clinique psy
  • pose d’un diagnostic psychiatrique
  • soins

L’examen clinique psy va consister en un interrogatoire permettant d’identifier les différents signes et symptômes, permettant:

  • d’accumuler suffisamment d’information pour poser un diagnostic psychiatrique
  • s’assurer que le patient ne présente pas de maladie physique qui puisse expliquer les symptômes psy. En effet, de nombreuses maladies physiques peuvent entraîner des troubles psys (hypothyroïdie, maladies inflammatoires, etc…). Le diagnostic psychiatrique doit toujours être un diagnostic d’élimination, après qu’une maladie physique a été éliminée.

L’examen clinique psy est donc au mieux réalisé par un psychiatre, qui est aussi médecin, et donc en mesure d’éliminer une cause physique. Le psychiatre sera donc régulièrement à prescrire des examens complémentaires, biologiques ou radiologiques. Il va aussi poser le diagnostic psychiatrique (qui ne peut être posé que par un médecin).

Une fois le diagnostic psychiatrique posé, le psychiatre propose une stratégie de soins.

Selon le cas de figure, il peut s’agir d’une intervention sur la biologie (médicaments), sur les aspects psychologiques ou socio-environnementaux. Dans ces deux derniers cas, le psychiatre propose une psychothérapie, qu’il pratique soit lui-même soit en adressant à un confrère psychologue ou psychiatre.

En psychiatrie, les diagnostics sont variés et difficiles à distinguer. En effet, il n’existe pas d’examens complémentaires pour faire le diagnostic et les symptômes sont souvent retrouvés d’une pathologie à l’autre. Il est donc fondamental qu’un psychiatre prenne la responsabilité du diagnostic.

 

III/ Rôle des différents professionnels: psychologue ou psychiatre

La stratégie de prise en charge suit le schéma suivant:

psychologue ou psychiatre tcc tip

Ce n’est qu’une fois que la stratégie de soins est posée par le psychiatre que d’autres intervenants vont éventuellement participer à la prise en charge.

L’approche médicamenteuse

Elle est nécessaire dans un certain nombre de troubles mentaux. Elle permet aussi de créer un terrain propice à la psychothérapie.

L’approche socio-environnementale peut nécessiter des aménagements de nature variable

  • arrêt de travail
  • hospitalisation
  • nursing infirmier etc…

Si une psychothérapie est envisagée, le psychiatre pose l’indication du type de psychothérapie. Il propose un type de psychothérapie ayant montré une efficacité dans le traitement de la pathologie présentée par le patient.

Ainsi le psychiatre organise la prise en charge qui peut être:

  • psychothérapie
  • médicaments
  • prise en charge sociale

Dans cette organisation, chaque psy a un rôle précis à prendre. Par exemple, c’est dans le cadre d’une indication de psychothérapie qu’un autre psychiatre, psychologue ou un psychothérapeute interviendront.

Prenons un exemple (simplifié) avec un patient présentant une dépression:

prise charge dépression

Si une psychothérapie est indiquée, le psychiatre recommande une TCC ou une TIP parce qu’elles ont prouvé leur efficacité dans la dépression.

Le professionnel qui va faire la psychothérapie peut être un psychiatre ou un psychologue. Il va poser un diagnostic psychologique, qui précise ce sur quoi il sera nécessaire de travailler au cours de la psychothérapie.

Ainsi :

diagnostic psychologique

La prise en charge par le psychothérapeute (psychologue ou psychiatre ) prend alors tout son sens.

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Fait à Paris 16 par psychologue ou psychiatre.