IV/ Traitement de la dépression

Vous êtes sur la page « traitement » du dossier détaillé sur la dépression. Vous pouvez aussi trouver des informations sur les signes, les formes cliniques et les modèles TIP et TCC.

Rédacteur: Dr Nicolas Neveux, Psychiatre à Paris, formé en Thérapie Cognitive et Comportementale (AFTCC) et en Thérapie Interpersonnelle (IFTIP), Membre du Collège National Professionnel de Psychiatrie, mail: dr.neveux@gmail.com
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Sources: Pratiquer la Thérapie Interpersonnelle (TIP) , Dunod; Manuel de thérapie comportementale et cognitive, Dunod

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L’essentiel:

  • Le médecin, idéalement psychiatre, pose le diagnostic afin d’organiser la stratégie thérapeutique.
  • Le traitement de la dépression peut être psychothérapique, médicamenteux (antidépresseurs) ou inclure d’autres abords.
  • La Thérapie Interpersonnelle (TIP)  et la Thérapie cognitive et Comportementale (TCC) ont prouvé leur efficacité pour soigner la dépression.
  • D’autres traitements (compléments alimentaires, luminothérapie etc…) peuvent être utilisés au cas par cas.

dépression: quel traitement est efficace? tcc tip antidépresseur ect

Les traitements disponibles pour la dépression ont beaucoup évolué ces dernières années. Leur diversité amène désormais à s’interroger: en effet quels sont les traitements dont l’efficacité a été démontrée? Vous trouverez ci-dessous une revue de détail des thérapeutiques disponibles. Quel que soit le traitement choisi, il mettra en balance les risques liés au traitement avec ceux liés à la dépression et au risque suicidaire.

Les approches peuvent être

A/ Les psychothérapies

B/ Les médicaments

C/ La stimulation magnétique transcrânienne

D/ La sismothérapie (électroconvulsivothérapie)

E/ Dépression: autres approches thérapeutiques

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Introduction

Le diagnostic et la stratégie thérapeutique sont décidées par le médecin/psychiatre, exclusivement.

Avant tout il faut poser un diagnostic. En effet, le contexte peut entraîner bien d’autres troubles que la dépression. Il faut donc consulter un médecin / psychiatre. Vous pouvez trouver ici les conseils pour trouver un bon psy.

dépression du covid ou épisode dépressif caractérisé: quel traitement tcc tip ?

N’oublions pas que le degré d’efficacité n’est pas le même selon les approches. Ainsi, c’est le médecin / psychiatre qui effectuera le choix de la prescription de tel ou tel soin.

Un épisode dépressif caractérisé d’intensité légère se traite en première intention par approches non-pharmocologiques (psychothérapies, règles hygiéno-diététiques etc…).

 

 

A/ Dépression : traitement par psychothérapies en première intention

Les psychothérapies qui ont prouvé leur efficacité dans la dépression sont, et qui sont recommandées par OMS:

Thérapies comportementales et cognitives: TCC (dont l’activation comportementale)

Thérapies interpersonnelles: TIP

L’idée est que ces psychothérapies vont permettre au patient d’identifier les problématiques personnelles à l’origine de la dépression, et d’y faire face. En effet, il s’avère que dans beaucoup de dépressions, un travail psychothérapique va permettre, seul, sans prescription médicamenteuse, de soigner la dépression en améliorant les dysfonctionnement qui sont à son origine.

Pour plus de détails sur ces psychothérapies: vous pouvez consulter les pages en cliquant ci-dessus sur celle qui vous intéresse.

La psychanalyse n’est pas une psychothérapie recommandée en première intention.

B/ Episode dépressif majeur : traitement par médicaments

NB: la liste suivante n’a pas vocation à être exhaustive. Elle s’intéresse aux molécules commercialisées en France.

Le traitement antidépresseur peut être nécessaire, mais toujours avec l’idée de permettre la restauration d’une humeur compatible le début d’une psychothérapie, indispensable pour aider la personne sur le long terme.

 

1/ Traitements médicamenteux de la dépression

Les classes médicamenteuses qui ont une AMM (Autorisation de Mise sur le marché) comprennent, pour la dépression:

  • IRS et ISRS (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine): sertraline (Zoloft ®), paroxétine (Deroxat®), citalopram (Seropram®), escitalopram (Seroplex®), fluoxétine (Prozac®), Duloxétine (Cymbalta®), Vortioxétine.
  • Venlafaxine (Effexor®)
  • Tricycliques impipraminiques: clomipramine (Anafranil®), amitriptyline (Laroxyl®)
  • Inhibiteurs de la Mono-Amine Oxydase
  • Mirtazapine (Norset®)
  • Tianéptine (Stablon®)
  • Agomélatine (Valdoxan®)

Le service médical rendu varie selon la molécule.

Chacune de ces molécules possèdent des avantages et des inconvénients, des spécificités en terme d’efficacité, en fonction du terrain et des symptômes associés: insomnie, anxiété etc…

Par exemple, la fluoxétine est utilisable sans adaptation posologique en cas de problème rénal par contre une adaptation est nécessaire si insuffisance hépatique car son métabolisme passe par le cytochrome P450.

Votre médecin / psychiatre sera en mesure de sélectionner en fonction de votre état clinique la molécule adaptée. Certains peuvent être prescrits en première intention, d’autres en deuxième intention (Tricycliques). L’AGOMELATINE et la TIANEPTINE sont des antidépresseurs de troisième intention de par leur mauvaise tolérance.

La réponse apparaît en 2 à 3 semaines chez le sujet jeune, et 4 à 6 semaines chez la personne âgée.

La durée recommandée d’un traitement antidépresseur est de 6 mois à 1 an après la rémission de l’épisode.

15 à 30% des dépressions résistent aux antidépresseurs conventionnels (ISRS, IRSNA…).

Il y n’a aucun risque de dépendance biologique à maintenir un traitement antidépresseur plus de 3 mois.

IRS et ISRS (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine)

Ils agissent par une inhibition sélective et puissante du transporteur SERT.

Ils sont à éviter en cas d’épilepsie.

2/ Autres cas et molécules

Les dépressions avec éléments psychotiques ou éléments maniaques (état mixte), anxiété majeure, idées suicidaires etc… doivent nécessiter l’avis d’un psychiatre. L’adjonction d’autres médicaments est généralement nécessaire.

Parmi les substances en étude ou prometteuses:

  • L’eskétamine est encore peu usitée et objet d’études dans la dépression. Son efficacité a été prouvée dans plusieurs méta-analyses (Fond et al., 2014) mais elle n’a pas encore d’AMM en France.
  • La psilocybine (substance contenue dans les champignons hallucinogènes),
  • L’acide d-Lysergic diethylamide ou LSD (dérivée de composés issus de l’ergot de seigle)
  • La N,N-dimethyltryptamine ou DMT (substance contenue dans une plante amazonienne, l’ayahuasca),
  • La mescaline (substance hallucinogène contenue dans le cactus Peyote)

 

3/ Effets secondaires

Les effets secondaires sont variables et dépendent de chaque type d’antidépresseur (ATD). Par ailleurs, ils sont accentués par la consommation d’alcool.

Interactions médicamenteuses

La FLUOXETINE, la VENLAFAXINE et la DULOXETINE inhibent des cytochromes hépatiques et peuvent avoir des interactions médicamenteuses.

Prise de poids

La mirtazapine est parmi les ATD qui font prendre le plus de poids. A l’inverse,  l’ESCITALOPRAM et la SERTRALINE induisent rarement des prises de poids (CANMAT).

Sédation

Par exemple la mirtazapine a un effet sédatif.

Effets cognitifs

Une crainte assez répandue consiste à penser que les antidépresseurs puissent être responsables, sur le long terme, de l’apparition d’une démence.

Les études les plus récentes objectivent qu’il n’y a aucune sur-représentation de la démence chez les patients traités par antidépresseurs par le passé (1).

Il n’y a donc actuellement aucun élément permettant d’argumenter l’existence d’une augmentation du risque de démence du fait de l’utilisation d’antidépresseurs, même prolongée.

Cette croyance trouve son origine dans autre chose :

  • La confusion fréquente faite entre les benzodiazépines et les antidépresseurs : les benzodiazépines sont connues pour entraîner des troubles mnésiques durant la durée de leur utilisation. Ce n’est pas le cas des antidépresseurs. Du reste, même les benzodiazépines n’entraînent pas de démence : il s’agit de troubles de la mémoire temporaires, le temps de la consommation
  • La confusion avec les sismothérapies : les séances de sismothérapie entraînent des troubles de la mémoire après la séance et dans les jours qui suivent. Toutefois, là encore, il ne s’agit pas de démence et après la cure de sismothérapies, il n’existe pas de risque accru de démence.

Diabète de type 2

Par contre un effet secondaire concernant tous les antidépresseurs est suspecté: l’augmentation de la fréquence du diabète de type 2. Cet effet secondaire est mis en évidence dans une étude (3) bien menée et méthodologiquement robuste.

Dans cette étude, on observait un diabète de type 2 chez 5,8% des patients.

En cas de dépression seule, n’ayant pas motivé la prescription d’antidépresseurs, on n’observe pas d’augmentation du risque de diabète de type 2.

Par contre, la prescription d’antidépresseur entraînait un rapport de risque de 1.9 pour le diabète de type 2. De plus le risque semble être temps-dépendant et dose-dépendant. Ainsi, ce rapport de risque était de1,27 si la prescription était brève mais de 3,95 en cas de prescription prolongée et à posologie importante.

Ce risque relatif augmenté s’observait quel que soit l’antidépresseur. Toutefois, des nuances seront probablement apportées avec des études plus poussées sur chaque molécule.

Un autre apport de cette étude concerne la réversibilité du diabète type 2. En effet, l’arrêt du traitement antidépresseur entraînait une normalisation de l’HbA1C chez 97,5% des patient.

Faut-il paniquer pour autant?

Non. Comme toujours en médecine, la prescription est toujours le fruit d’une évaluation bénéfices-risques. Si votre dépression est profonde, mieux vaut utiliser un antidépresseur que de risquer un suicide! Votre médecin appréciera les risques et décidera avec vous de la meilleure décision à prendre. N’arrêtez donc jamais sans avis médical!

IRS

  • L’Akathisie ou impatience psychomotrice apparaît en début de traitement.
  • Les IRS peuvent allonger de façon dose dépendante l’intervalle QT. Mais cet effet secondaire est plus ou moins fréquent en fonction de la molécule.
  • Saignements
  • Perturbation de la glycémie
  • Hyponatrémie
  • Glaucome à angle fermé
  • troubles du sommeil
  • céphalées, vertiges et tremblements
  • syndrome confusionnel, un syndrome extrapyramidal, des troubles de l’attention et de la concentration
  • asthénie
  • somnolence
  • diminution ou augmentation d’appétit
  • bradycardie, tachycardie, palpitations, hypotension
  • troubles de la libido, de l’érection et de l’éjaculation (moins fréquents avec la vortioxétine)
  • hypercholesterolémie avec la paroxétine
  • syndrome sérotoninergique (augmenté en cas de co-prescription des IRS avec lithium ou tramadol): il est rare mais grave

4/ A l’arrêt du traitement antidépresseur par IRS

L’arrêt brutal entraine un risque de sevrage. Il se manifeste par:
  • sensations vertigineuses, fourmillements, paresthésies, sensation de choc électrique, troubles du sommeil, angoisse, agitation, instabilité émotionnelle, confusion, tremblements, céphalées, symptômes digestifs, sueurs, troubles visuels.

Les facteurs de risque de syndrome de sevrage sont:

  • arrêt brutal
  • prescription de longue date
  • posologie importante
  • demi vie courte (paroxétine par exemple)

Il disparaît en moins de deux semaines mais parfois plusieurs mois.

Prévention

L’arrêt du traitement doit donc se faire très progressivement.

 

5/ Grossesse, allaitement et traitement antidépresseur

Certains antidépresseurs sont strictement contre-indiqués pendant la grossesse, et pour d’autres le recul est suffisant pour établir leur innocuité. Globalement, la plupart des antidépresseurs sont indiqués pendant la grossesse.

Nous conseillons à toute personne désireuse de s’informer, de toujours prendre l’avis de son médecin, et de se référer au site du CRAT. Les informations qui suivent sont données à titre indicatif et ne peuvent se substituer à une évaluation médicale complète. Les ISRS sont les antidépresseurs les plus documentés, et la sertraline est l’un des médicaments dont l’innocuité est la plus établie en cas de grossesse.

La SERTRALINE et la PAROXETINE sont préférés dans le cadre de l’allaitement.

6/ Que faire en cas de dépression résistante ?

Les recommandations proposent la prise en charge suivante, dans l’ordre :

  • Pousser les posologies de l’antidépresseur au maximum
  • Changer d’antidépresseur et pousser les posologies
  • Potentialiser le traitement par l’adjonction d’un thymorégulateur
  • Adjonction d’hormones thyroïdiennes
  • Sismothérapies (électroconvulsivothérapie)
  • Bithérapie antidépressive

L’adjonction d’une psychothérapie d’efficacité démontrée (TIP ou TCC) est souhaitable. En effet, de nombreuses études montrent une efficacité supérieure de la prise en charge alliant antidépresseur et psychothérapie par rapport à l’antidépresseur seul.

Préciser également que les dépressions résistantes doivent toujours faire envisager :

  • un métaboliseur rapide : dans ce cas de figure, le foie du patient est « trop efficace » et dégrade le médicament trop vite. Du coup, le médicament n’a pas le temps d’être efficace. Le diagnostic implique le dosage du médicament dans le sang.
  • une prise de toxique, notamment alcool ou cannabis.
  • un problème psychothérapique nécessitant une prise en charge adaptée.

En cas de résistance à tous ces degrés thérapeutiques, le psychiatre envisage d’autres solutions : thymorégulation double, recours aux antidépresseurs inhibiteurs non réversibles de la mono-amine oxydase tels le Marsilid® dont l’usage est compliqué car il présente de nombreuses intéractions et contre-indications, ainsi que la nécessité d’un régime restrictif approprié.

Résumé

Stade 1. Résistance à une monothérapie antidépressive utilisée à dose efficace pour une durée efficace.

Conduite à tenir: nouvelle monothérapie mais de classe différente

Stade 2. Résistance à une seconde classe d’antidépresseur

Conduite à tenir: Antidépresseurs tricycliques

Stade 3. Échec d’un traitement par ISRS, d’un autre traitement, et d’un tricyclique
Conduite à tenir:

– Ajout d’un antidépresseur de classe différente
– Adjonction de lithium, ou d’un antipsychotique atypique, ou de lamotrigine ou d’hormone T3
– Ajout du pindolol également efficace
– IMAO

 

C/ Dépression : traitement par stimulation magnétique transcrânienne (TMS)

Méthodes

La TMS est une technique récente qui se base sur la stimulation par un champ magnétique des neurones de certaines zones du cortex afin de soigner la dépression. C’est une technique indolore, ne nécessitant aucune anesthésie.

Indications

  • Dépression

Déroulement

  • 5 séances/semaine
  • 2 semaines minimum (généralement 4 à 6 semaines).
  • pas d’anesthésie

Efficacité

Les études scientifiques font état d’une efficacité modeste de la TMS dans la dépression. Des recherches plus poussées montrent un intérêt dans des indications particulières de dépression. Toutefois, pour l’instant, elle n’a pas d’indication en première intention.

Selon Dalmas (2), les résultats varient en fonction des études. Globalement, on observe une efficacité de protocoles classiques à haute et basse fréquence ciblant le cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL), avec une forte variabilité inter-individuelle.

En termes d’efficacité, la sismothérapie dépasse la TMS (2). Par rapport aux antidépresseurs, les études ne sont pas suffisantes pour conclure.

Enfin, les nouveaux modes de stimulation (Theta Burst Stimulation ou la Deep TMS) montrent des résultats encourageants méritant plus d’investigations. A ce titre, la stimulation intermittente par éclatement d’ondes thêta (iTBS) et la thérapie de neuromodulation intelligente accélérée de Stanford (SAINT) méritent d’être examinées.

Effets secondaires

Elle est bien tolérée généralement.

On voit surtout des céphalées. Il n’y aurait pas d’impact sur les fonctions cognitives contrairement aux ECT.

 

D/ Dépression : traitement par sismothérapie (électroconvulsivothérapie, ECT)

Méthodes

Les ECT sont des techniques reconnues dans le traitement de la dépression. Elles nécessitent une anesthésie générale de courte durée. Leur fonctionnement consiste à envoyer un stimulus électrique vers les neurones cérébraux. Elle entraîne une décharge majeure en mono-amines dans le cerveau, lequel épuise ses stocks. Du coup, le cerveau réagit en activant le renouvellement de la production des neurotransmetteurs.

La séance est considérée comme efficace si la crise épileptique dure plus de 30 secondes. Il y a souvent nécessité de plusieurs séances.

Indications

  • Dépressions résistantes
  • épisodes dépressifs particulièrement sévères

Déroulement

  • 2 à 3 séances/semaine
  • 4 séances minimum
  • 10 séances en moyenne si efficacité
Des séances d’entretien peuvent être nécessaire en dehors de la phase aigue.

Efficacité

Les études ont démontré son efficacité, mais elle souffre d’une image très négative en France. Son efficacité est supérieure à celle de la TMS (2). Dans l’EDC, le taux de réponse: 80%.

Effets secondaires

Son principal effet secondaire, (outre les risques liés à une anesthésie), est la confusion post-critique après la sismothérapie.

  • Nausées, céphalées, myalgies
  • Amnésie antérograde juste après l’ECT, amnésie rétrograde (réversible chez la plupart des patients), déficits de la mémoire autobiographique, manque du mot.

 

E/ Dépression: autres approches thérapeutiques

Ces approches complètent les traitements ci-dessus, mais ne s’y substituent pas. Ils sont à utiliser uniquement sur avis médical

  1. Les régimes: anti-inflammatoire, anti-hypertenseur, MIND, d’Okinawa ont une efficacité dans la prévention et le traitement de l’épisode dépressif. Le régime méditerranéen est celui qui a prouvé l’efficacité la plus importante. Leur efficacité semble d’autant plus importante que l’épisode dépressif est sévère. Ils sont donc recommandés dans toutes les formes de dépression.
  2. La vitamine D3 (ou cholécalciférol),hormone stéroïdienne immuno-modulatrice, est efficace en traitement adjuvant. Elle est recommandée dans toutes les formes de dépression. Environ 20% de la population (même non déprimée) est carencée en vitamine D. Le dosage préalable à la supplémentation n’est pas nécessaire
  3. L’activité sportive
  4. les probiotiques (d’autant plus efficaces que la dépression est sévère). Leur efficacité est égale chez les femmes et les hommes. Lactobacillus, Bifidobacterium.
  5. oméga 3. Ils sont recommandés dans toutes les formes de dépression. Un apport de 2g/j est recommandé.
  6. le yoga pourrait avoir une efficacité.
  7. luminothérapie
  8. Stimulation du nerf vague (technique invasive)
  9. Stimulation cérébrale profonde (technique invasive)

 

Par contre, la supplémentation en tryptophane n’a à ce jour démontré aucune efficacité dans le traitement de l’épisode dépressif caractérisé.

L’activité physique

En 2018, 40% des français ne pratiquaient aucune activité physique.
L’activité physique a fait la preuve de son efficacité en monothérapie adjuvante dans la dépression d’intensité légère à modérée, selon le CANMAT. Cela inclut les activités physiques d’intensité modérée à élevée, mais pas les efforts de faible intensité ou pas assez durables.
Mécanismes d’action possibles:
  • L’augmentation du renouvellement des neurotransmetteurs, des endorphines,
    et des facteurs neurotrophiques tels quel le BDNF.
  • La réduction des taux sanguins de cortisol, hormone du stress.
  • Psychologiques, tels que l’autovalorisation et l’augmentation du sentiment d’efficacité.

Luminothérapie

La réponse thérapeutique à la luminothérapie apparaît au bout d’une à trois semaines. L’idéal est donc de la débuter fin août pour une action fin octobre/novembre. La luminothérapie est recommandée en première intention dans les dépressions saisonnières. Toutefois, elle a aussi prouvé son efficacité dans la dépression non saisonnière.

Les céphalées, les nausées et la fatigue oculaire sont des effets secondaires courants.

Bilan préthérapeutique: fond d’œil.

Avant d’acheter un modèle:

  • Vérifier que la lampe est anti UV
  • Regarder à quelle distance on obtient une intensité de 10000 lux (20 cm pour les entrées de gamme, 50 cm pour les lampes de qualité supérieure)

 

 

Venir au cabinet

En métro: Station Charles de Gaulle Etoile (ligne 6 depuis Paris 7-14-15-16; ligne 2 depuis Paris 17; ligne 1 depuis Paris 1-2-8, Neuilly sur Seine, La Défense, Nanterre)

En RER: Station Charles de Gaulle Etoile (RER A depuis La Défense, Nanterre, Paris 8, Paris 1-4-11, Rueil, Maisons Laffitte, Le Vésinet etc…)

En bus: Station Charles de Gaulle Etoile (lignes 22-30-52 depuis Paris 75016; ligne 92 depuis Paris 75007, 75014, 75015; lignes 30-31-92-93 depuis Paris 75017; ligne 73 depuis Neuilly sur Seine; lignes 22-52-73 depuis Paris 8; ligne 92 depuis Levallois)

Fait à Paris 16 par un psychiatre

Bibliographie

(1) Antidepressant Exposure and Risk of Dementia in Older Adults with Major Depressive Disorder. Brodrick JE, Mathys ML. J Am Geriatr Soc. 2016 Nov 1

(2) L’apport de la stimulation magnétique transcrânienne dans le traitement de la dépression unipolaire résistante : revue de la littérature. Dalmas M.

(3) Association Between the Use of Antidepressants and the Risk of Type 2 Diabetes Mellitus: A Large, Population-Based Cohort Study in Japan.
Miidera H, Enomoto M, Kitamura S et al.