Découvrez les traitements efficaces pour arrêter le tabac. Vous êtes ici sur la page « traitements » du dossier sur la dépendance au tabac.

I/ Qui consulter pour arrêter le tabac ?

Deux étapes:

1. poser le diagnostic de dépendance au tabac
2. mener le traitement de la dépendance au tabac

1/ Poser le diagnostic de dépendance au tabac

Comme tout diagnostic, il doit être uniquement posé par un médecin. Il peut s’agit d’un généraliste, d’un psychiatre, d’un pneumologue…

2/ Qui va mener le traitement ?

La Haute Autorité de Santé recommande de consulter un professionnel de santé. Dans le cadre de l’addiction au tabac, c’est donc principalement un médecin. En effet, les psychologues ne sont pas des professionnels de santé. Cette logique de la HAS est aisément compréhensible vu les intrications entre tabagisme et maladies physiques.

Idéalement, un médecin tabacologue ou un psychiatre seront parfaitement à même de vous aider dans votre démarche de sevrage.

C’est ce médecin qui va:

1. poser le diagnostic de dépendance au tabac et en évaluer le degré
2. étant médecin, rechercher une complications de l’addiction au tabac, notamment des complications physiques
3. poser le diagnostic d’autres addictions associées ou de pathologies psychiatriques coexistantes ou causales
4. mener le traitement
5. assurer la surveillance

II/ Tabac : Evaluer la dépendance avant de l’arrêter

1/ Evaluation de la dépendance au tabac grâce à l’auto test de Fagerström

Le test de Fagerström est un autotest qui permet au patient de prendre conscience de sa dépendance au tabac. Elle permet au psychiatre d’évaluer l’importance de cette dépendance. Il comprend 6 questions. Plus le score final (sur 10) est élevé, plus la dépendance au tabac est forte.

LE TEST de FAGERSTROM
Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?
– Moins de 5 minutes ————————————————————————3
– 6 à 30 minutes —————————————————————————— 2
– 31 à 60 minutes —————————————————————————–1
– Après plus d’une heure ——————————————————————–0

Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans lieux interdits ?
· Oui ———————————————————————————————-1
· Non ——————————————————————————————– 0

Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable ?
· La première ——————————————————————————— 1
· Une autre ———————————————————————————— 0

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
– 10 ou moins ——————————————————————————— 0
– 11 à 20 ————————————————————————————— 1
– 21 à 30 ————————————————————————————— 2
– 30 ou plus ———————————————————————————– 3

Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée ?
· Oui ——————————————————————————————— 1
· Non ——————————————————————————————– 0

Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ?
· Oui ——————————————————————————————— 1
· Non ——————————————————————————————– 0

Interprétation : 0 à 2 : pas dépendance ; 3 à 4 : dépendance faible ;
5 à 6 : dépendance moyenne ; 7 à 8 : dépendance forte ; 8 à 10 : dépendance très forte

2/ Évaluation de la motivation à arrêter le tabac

Le psychiatre évalue la motivation du patient dans le processus de changement de Prochaska et DiClemente. L’enjeu est de développer la motivation intrinsèque.

Les fumeurs se sentent bien informés sur les dangers du tabac⁽¹⁾. Par contre, ils possèdent des représentations sociales ou des cognitions dysfonctionnelles servant de mécanisme de défense conduisant à mettre à distance ces dangers. qui leur permettent de mettre à distance les risques qu’ils encourent ⁽¹⁾.

Idées reçues classiques de la phase de contemplation ou de pré-contemplation

– « Fumer peu n’est pas dangereux »

Réalité: fumer 1 à 3 cigarettes /j multiplie par 1.5 la mortalité et par 3 le risque de décès par maladie cardio-vasculaire ou cancer du poumon (2).

– « Vu la pollution en ville, ça change rien si j’arrête de fumer »

Réalité: la pollution entraîne une augmentation de la fréquence des maladies, mais à un niveau bien inférieur à celui du tabac.

– « Il est trop tard pour arrêter, je fume depuis trop longtemps »

Réalité: il est possible d’arrêter quelque soit la durée depuis laquelle on fume⁽³⁾.

Pourquoi commencer la prise en charge visant au sevrage tabagique par se focaliser sur la motivation ?

Parce que c’est la clé. Finalement, personne ne les force à fumer, et personne ne peut les forcer à arrêter. Fumer ou ne pas fumer sera le résultat d’une démarche volontaire.

Mais attention! Fumer ne signifie pas un manque de volonté! Ce n’est pas parce que l’on parle de motivation que le fait de ne pas arrêter traduit une faiblesse psychique. En fait les fumeurs sont dans une situation où la meilleure solution perçue à leurs yeux est de continuer à fumer. Cela ne veut pas dire que c’est la meilleure dans l’absolu mais la meilleure perçue. La nuance est importante.

En aidant le patient à identifier de meilleures façons que le tabac pour répondre aux motifs personnels qui légitiment le tabagisme, le psy développe la motivation à l’arrêt.

3/ Recherche de conduites addictives associées

La dépendance au tabac est très fréquemment associée à d’autres addictions.

Il peut s’agir de: (liste non exhaustive)

• dépendance à l’alcool
• mésusage de cannabis
• addiction aux drogues dures (cocaïne, héroïne etc…)
• addictions comportementales (pathologic gambling par exemple)

4/ Recherche d’une comorbidité (pathologie psy)

Les pathologies psy sont en effet très fréquentes dans l’addiction au tabac. Les pathologies psychiatriques les plus fréquemment retrouvées chez les patients présentant une dépendance au tabac sont:

• antécédent d’épisode dépressif caractérisé: 73 %
• épisode dépressif caractérisé: 23 %
• dysthymie : 9 %
• trouble bipolaire de type 1 et 2 : 8,7 %
• phobie sociale : 26 %
• agoraphobie : 18 %
• syndrome de stress post traumatique (PTSD) : 12,8 %
• troubles dépressifs isolés : 13 %
• troubles anxieux : 17 %
• burnout

III/ Traitements pour arrêter le tabac

Ce paragraphe traite de l’arrêt du tabac chez une personne adulte qui n’est pas enceinte (voir ici pour la femme enceinte ou allaitant). Dans tous les cas, l’arrêt du tabac doit être coordonnée par un médecin, de préférence psychiatre.

Les traitements pour le sevrage du tabac sont énumérés ci-dessous. Ils sont ensuite développés dans les paragraphes suivants.

Le sevrage peut se faire en ambulatoire, mais:

1. jamais en urgence
2. toujours suivi par un médecin

1/ Prise en charge non médicamenteuse

Elle est toujours toujours indiquée.

• Thérapies comportementales et cognitives
• Conseil individuel : soutien, entretiens motivationnels
• Traitement des comorbidités psychiques
• Traitement des complications physiques de l’addiction au tabac
• La thérapie interpersonnelle est prometteuse dans le traitement de l’addiction au tabac

Vous trouverez tous les détails ci-dessous dans le paragraphe IV/.

2/ Traitement médicamenteux

Il varie selon les cas et le degré de dépendance. Bien sûr, il convient également de tenir compte d’une éventuelle contre-indication.

3/ Traitement d’une comorbidité psychiatrique

Le traitement visant à arrêter de fumer doit systématiquement prendre en charge une cause psychiatrique. En effet, quasiment toutes les pathologies psychiatriques sont susceptibles de se compliquer par une addiction au tabac. De ce fait, c’est le rôle du psychiatre de les détecter et de les traiter.

Notons que la présence d’un épisode dépressif diminue les chances de sevrage tabagique.

IV/ Traitements non médicamenteux pour arrêter le tabac

Il s’agit principalement de la prise en charge psychothérapique. L’idée fondamentale est que le tabagisme est lié à un fonctionnement psychique dysfonctionnel. Par conséquent, pour arrêter le tabac, il est indispensable de traiter le dysfonctionnement psychique.

Elle comprend:

• Thérapies comportementales et cognitives (TCC)
• Entretiens motivationnels
• Thérapie interpersonnelle (TIP)

Entretiens motivationnels

Théorisé par Prochaska et DiClemente, l’entretien motivationnel a pour but de favoriser le développement de la motivation chez le patient. En effet, ce paramètre est nécessaire au traitement de l’addiction au tabac.

L’entretien motivationnel est réalisé par un psychiatre formé à la passation de cette technique. Au mieux, l’entretien motivationnel bénéficie d’apports de thérapie interpersonnelle évaluant l’étayage social du patient. Il va consister à aider le patient à se rendre compte des inconvénients et des avantages liés à la consommation. Dans cette optique, la prise de conscience va peut à peu aider le patient à faire naître cette motivation à arrêter de fumer.

Quelques axes classiques de l’abord en entretien motivationnel:

• Lutter contre les idées reçues banalisant ou légitimant le tabagisme.
• Souligner les risques du tabac
• Souligner les bénéfices pour le patient (santé mais aussi dans d’autres domaines: financier, goût etc…)
• Insister sur le bénéfice pour l’entourage, notamment les enfants.

Contrairement aux psychothérapies, ces abords accessibles aux tabacologues restent plutôt généraux. Souvent le tabac a un rôle dans le fonctionnement psychique ou social du patient. Dans ce cas, la consommation a une fonction nécessitant de bien percevoir la psychopathologie du fumeur. Cette approche individualisée nécessite alors souvent une prise en charge psychothérapique.

Thérapies comportementales et cognitives

La modélisation de l’addiction en TCC conceptualise la dépendance au tabac comme le fruit d’apprentissages et de schémas dysfonctionnels.

Dans ce modèle, le patient gère ses émotions en recherchant un apaisement à court terme par le biais de la consommation de tabac. Par contre, cela engendre évidemment des conséquences négatives à long terme.

Le travail en TCC comprendra:

• restructuration cognitive permettant de corriger les distorsions cognitives
• travail sur la gestion des émotions

Dans un premier temps, l’idée est d’aider le patient à percevoir en quoi le tabac est une réponse erronée à ses souffrances psychiques. Dans un deuxième temps, le travail TCC amène le patient à développer des solutions alternatives à ces souffrances.

Thérapie interpersonnelle

La modélisation TIP consiste à relier les dysfonctionnements interpersonnels à sa consommation de tabac. Il peut s’agir par exemple de conflit, deuil, modifications de vie (mariage, divorce, licenciement etc…)  ou simplement incitation à fumer par appartenance au groupe social. Généralement, le patient est tout à fait conscient de la corrélation existant entre sa consommation de tabac et les événements de vie.

En pratique, le psy TIP aide le patient à régler ces dysfonctionnements interpersonnels. De plus, il anticipe les problèmes interpersonnels qui vont apparaître du fait de l’arrêt du tabac et aide le patient à les solutionner.

Interventions sociales

De nombreuses approches existent. Il peut s’agir d’associations, de groupe de parole, visant à entretenir la motivation mais aussi trouver des solutions aux problématiques rencontrées au cours du sevrage.

Les groupes de pairs partageant donc les mêmes difficultés sont également très utiles.

Le mois sans tabac, est une formule particulièrement intéressante dans la mesure où il permet de répondre au besoin d’appartenance et motivationnel des participants.

Approches n’ayant pas démontré leur efficacité

• L’hypnose n’a pas démontré son efficacité (1)
• Mindfullness
• Sophrologie: sert surtout à aider le patient à se relaxer

Sans efficacité démontrée, aucune de ces trois approches ne peut être recommandée. Nous mettons d’ailleurs en garde le lecteur contre les offres de professionnels, prétendant soigner en 1 séance. Si tel est le cas, demandez à l’interlocuteur de fournir les preuves scientifiques de ce qu’il avance.

(1) Evaluation de l’efficacité de la pratique de l’hypnose, Inserm, 2015

V/ Traitement médicamenteux pour arrêter le tabac

A/ En première intention pour arrêter le tabac

Les médicaments de sevrage sont les substituts nicotiniques. Leur principe consiste à limiter l’inconfort du sevrage lié au manque en nicotine par un apport exogène. Plusieurs formes existent:

• Patch 21 mg, 14 mg, 7 mg, sur 24 heures ou 16 heures.
• Gommes 2 mg ou 4 mg
• Tablettes de 2 et 4 mg
• Inhaleur
• Spray nasal
• Comprimé à 2 mg et 4 mg.

La durée du traitement est de 6 semaines à 6 mois selon la réponse clinique.

Quelle efficacité ?

Une étude récente établit l’efficacité des substituts nicotiniques pour obtenir l’arrêt du tabac (1) à 18%.

(1) A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy, 2019, Peter Hajek; New England Journal of Medecine.

B/ En deuxième intention pour arrêter le tabac

On peut aussi proposer:

Le bupropion LP

Il s’agit d’un anti-dépresseur, qui présente peu d’effet secondaire à type de prise de poids ou de baisse de libido.
La posologie habituelle est de 1 comprimé/j de 150mg, pendant 6 jours puis 2 cp/jour à 8heures d’intervalle.

Le traitement dure de 7 à 8 semaines.

Cependant, il présente plusieurs contre-indications et de plus, présente le risque d’être détourné à but psychostimulant.

La varénicline

Il s’agit d’un antagoniste partiel des récepteurs nicotiniques. Son rôle est de diminuer l’envie de fumer.
Il se présente sous la forme de comprimés de 0.5mg et 1mg. Le psychiatre instaure la varénicline progressivement:

• 0.5 mg/j pendant 3 jours
• puis 1mg/j pendant 3 jours
• puis 1mg 2 fois/j

C/ Cigarette électronique pour arrêter de fumer

Pour qui ?

Uniquement l’adulte. Jamais l’adolescent ou la femme enceinte ou allaitant

Quels risques ?

Il semble qu’elle favorise l’addiction à la cigarette électronique elle-même en lieu et place de l’addiction au tabac. Il s’agit donc d’un outil de réduction des risques et en aucun cas d’un produit de sevrage.

Les études disponibles ne montrent pas de risque cancérigène, d’intoxication au monoxyde de carbone ou à des particules fines. En d’autres termes, la cigarette électronique paraît moins dangereuse que le tabac.

Pour les maladies chroniques pulmonaires (l’asthme, la Bronchopathie Chronique Obstructive (BPCO), la bronchite chronique ou l’emphysème), l’utilisation de la cigarette multiplie le risque global par 1.3 par rapport aux non-fumeurs. C’est donc un risque augmenté, mais bien moindre que le risque constaté chez les tabagiques (multiplié par 2.56) (2).

La balance entre les risques et les bénéfices est donc en faveur de la cigarette électronique à la place du tabac. Ainsi l’Académie de Médecine évalue sa toxicité « à l’évidence infiniment moindre que celle de la cigarette électronique »et encourage son utilisation (rapport de 2015).

Toutefois des études sont en cours, aussi cette position peut être amenée à évoluer.

De plus, le contrôle des substances entrant dans leur composition est peu fiable. Par conséquent, si quelqu’un souhaite y recourir, le plus important est de l’acheter chez des revendeurs de qualité pour limiter les risques liés aux produits incorporés dans leur fabrication.

Quelle efficacité ?

Une étude récente établit la supériorité du vapotage sur les substituts nicotiniques pour obtenir l’arrêt du tabac (1). Cette étude établit une efficacité à 18%.

Dangers

Au 29 octobre 2019, Le CDC (centre de contrôle pour la prévention des maladies) a enregistré 1 888 cas de lésions pulmonaires corrélées à l’utilisation de la cigarette électronique aux États-Unis. Parmi eux, il y a eu 37 décès . Ce syndrome a été surnommé EVALI pour « e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury ». Ces cas semblent identiques au  cas décrits dans l’Illinois (1). En effet, dans tous ces cas, les lésions semblent dus non pas à la cigarette électronique seule, mais à son usage inapproprié en concomitance avec le tétrahydrocannabinol (THC).

Il convient de rappeler la nécessité de ne jamais mélanger d’autres substances aux produits contenus dans la cigarette électronique.

Ainsi, il semble que l’association de la cigarette électronique à la cigarette combustible multiplie par 3.3 le risque de développer une maladie chronique pulmonaire (l’asthme, la Bronchopathie Chronique Obstructive (BPCO), la bronchite chronique ou l’emphysème) (2).

(1) J. E. Layden et al., N Engl J Med, doi: 10.1056/NEJMoa1911614, 2019

(2) Association of E-Cigarette Use With Respiratory Disease Among Adults: A Longitudinal Analysis; Dharma N. Bhatta, Stanton A. Glantz,

Venir au cabinet à Paris

9 rue Troyon, Paris; tél: 0609727094

• Métro: Station Charles de Gaulle Etoile (ligne 6 depuis Paris 7-14-15-16; ligne 2 depuis Paris 17; ligne 1 depuis Paris 1-2-8, Neuilly sur Seine, La Défense, Nanterre).
• RER: Station Charles de Gaulle Etoile (RER A depuis La Défense, Nanterre, Paris 8, Paris 1-4-11, Rueil, Maisons Laffitte, Le Vésinet etc…).
• Bus: Station Charles de Gaulle Etoile (lignes 22-30-52 depuis Paris 75016; ligne 92 depuis Paris 75007, 75014, 75015; lignes 30-31-92-93 depuis Paris 75017; ligne 73 depuis Neuilly sur Seine; lignes 22-52-73 depuis Paris 8; ligne 92 depuis Levallois).

Fait à Paris par un psychiatre avec le concours d’un psychologue et d’un addictologue.

Coordonnées utiles

Tabac Info service : 39 89

Bibliographie

• Recommandations HAS : conférence de consensus 2014 « arrêt de la consommation de tabac».
• Recommandation Afssaps : « les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac » mai 2003.
• Recommandations HAS : « grossesse et tabac » octobre 2004.
  Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en médecine générale HAS : « aide au sevrage tabagique » décembre 2004.
• HAS 28 mars 2007 commission de transparence: champix

Image par Myriam Zilles