TOC (Trouble Obsessionnel Compulsif) : comment la TCC le guérit-elle ?

Le TOC (Trouble Obsessionnel Compulsif) est une maladie fréquente mais souvent diagnostiquée très tard. Vous découvrirez ici les principes de son traitement en TCC (Thérapie cognitive et Comportementale).

L’essentiel

• Le TOC (Trouble Obsessionnel Compulsif) est trouble anxieux fréquent
• la Thérapie cognitive et Comportementale (TCC)  et les antidépresseurs (ISRS) ont prouvé leur efficacité pour guérir le TOC (Trouble Obsessionnel Compulsif)
• la TCC doit s’inscrire dans une prise en charge globale organisée par un psychiatre qui a posé le diagnostic (voir sur cette page pour les différences entre psychiatre ou psychologue)

Cette page se concentre sur la prise en charge cognitivo-comportementale (TCC) des troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Pour d’autres détails sur les TOCs, ( reconnaître les signes, complications etc…) vous pouvez consulter cette page dédiée au TOC.

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TOC : quels sont les mécanismes ?

Le patient présentant des TOCs est l’objet de pensées obsédantes accompagnées d’émotions difficiles à supporter, principalement l’angoisse ou l’anxiété.

Pour gérer cette anxiété, la personne va effectuer des compulsions ou rituels servant à diminuer cette anxiété.

Le problème est que cette stratégie crée un apprentissage chez le patient. En effet, celui-ci intègre peu à peu que:

1. l’angoisse n’est pas supportable et doit être supprimée
2. le seul moyen de supprimer l’angoisse est de faire ces compulsions / rituels

Apparaît alors un véritable cercle vicieux.

Dans le TOC, le patient accorde une attention excessive à des pensées ou des sujets qui n’en méritent pas autant. L’erreur cognitive réside dans le fait qu’il ne s’assure pas que la pensée en vaut la peine avant de lui accorder ce surcroît d’attention.

Ce mécanisme se prolonge au niveau des rituels: le patient consent à accomplir des actions sans avoir préalablement démontré que l’action est pertinente au regard de son coût et des valeurs. Le patient est dans la dictature émotionnelle: il agit parce qu’il ressent des émotions désagréables. Il veut s’en libérer et c’est tout ce qui compte pour lui à court terme. Parfois il explique que s’il ne le fait pas, il se gâchera la journée. Mais dans tout les cas, l’action est guidée par la quête d’un soulagement immédiat, refusant de ressentir les émotions désagréables et non par une évaluation raisonnée de la situation.

Le traitement psychothérapique des TOCs nécessite de rediscuter les cognitions dysfonctionnelles du patient, c’est à dire toutes ses pensées obsédantes. Une fois qu’il est parvenu à prendre de la distance par rapport à elles, elles ne le font plus souffrir.

De plus, le patient présentant des TOCs consacre une attention excessive aux pensées qui l’obsède. Pour lui, l’anxiété est une raison suffisante pour s’en préoccuper.

Ensuite, le but n’est plus d’être heureux, mais d’atteindre le risque 0. En revanche, il ne se préoccupe plus des conséquences sur son bien-être. Pour lui le comportement est justifié dès qu’il y a le moindre doute.

TOC : traitement par la TCC

Les TCC (thérapies cognitives et comportementales) sont la seule psychothérapie à avoir fait la preuve de son efficacité dans le trouble obsessionnel compulsif (TOC). Elles doivent toujours être indiquées après que le diagnostic a été posé par un psychiatre. Elles associent plusieurs abords.

1/ Volet comportemental

Les ressentis d’angoisse se caractérisent par des ressentis physiques très importants et très désagréables, qui sont ce que la personne anxieuse craint avant tout.

Ces ressentis peuvent être très importants: sensation d’étouffement, de palpitation, de perte de conscience… Dès l’apparition de ces sensations physiques, l’angoisse monte, par conditionnement, chez la personne présentant un trouble obsessionnel compulsif. La personne a généralement une faible tolérance à l’anxiété.

Le travail du psychologue ou du psychiatre TCC va consister à désactiver ce conditionnement en habituant la personne à ces ressentis corporels, en l’y exposant ce qui permet de vérifier in vivo que ces sensations ne sont pas synonymes de catastrophe. Ainsi la survenue de certains de ces ressentis ne sera plus à l’origine de l’angoisse.

De plus l’exposition progressive à une réduction des rituels obsessionnels va permettre petit à petit à la personne d’envisager, par l’expérimentation, l’inutilité de ces rituels. Comme la problématique du patient anxieux est de refuser le risque raisonnable, l’exposition comportementale va conduire le patient à s’exposer à un risque raisonnable. L’exposition se fait donc au risque, et non pas à la chose crainte.

Le psy TCC va aussi exposer le patient au risque de survenue, en se basant sur le mécanisme de l’habituation.

De plus, dans le TOC, le fait que la chose crainte ne survienne pas après le rituel est un mécanisme d’entretien du rituel: pour le patient, il s’agit de la preuve que le rituel protège du danger. En l’exposant à la chose crainte en refusant le rituel, le patient casse cette conviction avec le constat qu’il est possible que la chose crainte ne survienne pas, même s’il n’a pas accompli le rituel.

2/ Volet cognitif

Le travail s’axe sur les pensées automatiques, anxieuses, afin d’aider la personne à prendre de la distance par rapport à celle-ci. Apprendre à se positionner face à ces pensées est un travail qui n’est pas inné, ni intuitif, et qui nécessite une technique spécifique dispensée par le psy TCC. Beaucoup de gens tentent de « se raisonner » ou de penser à des choses positives, sans efficacité parce que gérer les pensées perturbatrices ne s’improvise pas. Le but final est d’aider le patient à rediscuter le bien-fondé des rituels visant la diminution du risque. Une fois que le patient aura perçu le caractère exagéré du scénario-catastrophe qui le conduit à faire les rituels, il pourra renoncer à ces derniers.

On aidera le patient à renoncer à lutter contre ses pensées obsédantes et à accepter l’incertitude. Notamment, le psy TCC va aider le patient à accepter le doute raisonnable tout en refusant le doute obsessionnel. Le doute raisonnable consiste à accepter qu’on ne peut jamais être sûr à 100% de l’issue de quelque chose. Dans le doute raisonnable, il est ainsi possible d’accepter ce doute en le reconnaissant comme raisonnable. Le doute obsessionnel, à l’inverse, consiste à refuser tout doute, même raisonnable. Le travail du psy TCC sera d’amener le patient à refuse de se laisser guider par un objectif de certitude et de contrôle à 100%. Une fois les situations présentant un risque raisonnable cadrées, le psy TCC propose de passer au volet comportemental que le patient s’y expose.

Il est également important d’amener le patient à accepter de vivre l’émotion et ne pas chercher systématiquement à l’éviter.

Le traitement cognitif vise ainsi à:

• aider le patient à réaliser que le risque de la chose crainte est minime.
• exposer le patient au risque (et non pas l’exposer à la chose crainte). Exemple: on n’expose pas un patient qui a peur d’un accident de voiture à vivre l’accident lui même. On l’aide à accepter l’existence de ce risque et à vivre sereinement avec le risque.
• l’aider à mettre une limite à sa quête du risque 0.
• faire la balance entre les bénéfices à chercher à minimiser le risque et les préjudices
• rétablir la motivation du patient. En effet, pour que le patient accepte de renoncer à ses TOCs, il est indispensable que le bénéfice à se passer des TOCs excède l’inconfort lié à l’angoisse. Il est donc essentiel qu’il ait une motivation à vivre sans TOCs qui soit suffisante pour lui faire supporter l’angoisse de l’exposition au risque.
• assumer les choix.
• accepter que l’objectif soit de faire ce qui est rationnel et non pas ce qui crée de l’apaisement à court terme.
• rediscuter l’éventuelle culpabilité qui existe très souvent derrière le TOC. En effet, le patient présente souvent de gros biais cognitifs, s’attribuant une responsabilité qui ne lui incombe pas.

Voici ci-dessous, un exemple illustrant une psychothérapie TCC dans un TOCs. Il s’agit ici du volet cognitif visant à aider le patient à rediscuter son scénario catastrophe dont il est convaincu.
vidéo 1: analyse fonctionnelle: on identifie les pensées et les émotions qui posent problème

vidéo 2: tentative d’assouplir les schémas

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Ce traitement psychothérapique peut être associé à une prescription médicamenteuse (voir sur cette page)

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Dr Neveux Nicolas, 9 rue Troyon, Paris; tél:  0609727094

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Fait à Paris 16 par un psychiatre et un psychologue.

Image parGerd Altmann