Troubles neurologiques fonctionnels: reconnaître et gérer

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Rédacteur « troubles neurologiques fonctionnels »: Dr Nicolas Neveux, Psychiatre à Paris, formé en Thérapie Cognitive et Comportementale (AFTCC) et en Thérapie Interpersonnelle (IFTIP), mail: dr.neveux@gmail.com; prendre rendez-vous Sources: L’hypersensibilité chez l’adulte, Mardaga; Pratiquer la Thérapie Interpersonnelle (TIP), Dunod; Prendre en charge la dépression avec la thérapie interpersonnelle, Dunod.

L’essentiel:

• Les troubles neurologiques fonctionnels sont des symptômes réels, mais liés à un dysfonctionnement cérébral et non à une lésion organique.
• Ils peuvent mimer des maladies neurologiques graves (épilepsie, AVC, sclérose en plaques) et nécessitent un diagnostic précis.
• La prise en charge repose sur une approche pluridisciplinaire, incluant thérapie cognitivo-comportementale (TCC), psychothérapie et rééducation adaptée.
• Un médecin ou un psychiatre doit coordonner la prise en charge pour éviter l’errance diagnostique.
• Les facteurs psychologiques (stress, traumatismes, dépression, troubles anxieux) jouent souvent un rôle déclencheur ou aggravant.

Qu’est-ce qu’un trouble neurologique fonctionnel ?

Les troubles neurologiques fonctionnels (TNF), aussi appelés troubles fonctionnels neurologiques ou Functional Neurological Disorders (FND) en anglais, se caractérisent par la survenue de symptômes neurologiques réels, mais qui ne s’expliquent pas par une lésion ou une maladie organique du système nerveux. Ces symptômes sont liés à un dysfonctionnement transitoire ou durable de certains réseaux cérébraux, souvent déclenché ou entretenu par des facteurs psychologiques, émotionnels ou environnementaux. Contrairement aux idées reçues, les TNF ne sont ni simulés ni imaginaires : les patients ressentent bel et bien leurs symptômes, qui peuvent être très invalidants au quotidien.

Les TNF peuvent toucher différentes fonctions neurologiques : motricité (faiblesse, paralysie, mouvements anormaux), sensibilité (engourdissements, douleurs, fourmillements), équilibre, parole, vision, ou encore cognition (troubles de la mémoire, de la concentration). Par exemple, une patiente peut présenter une paralysie fonctionnelle d’un membre après un accident de voiture, sans qu’aucune lésion de la moelle épinière ou du cerveau ne soit détectée à l’IRM. De même, des crises non épileptiques (ou crises dissociatives) peuvent ressembler à des crises d’épilepsie, mais ne s’accompagnent pas d’anomalies électriques à l’électroencéphalogramme (EEG).

Ces troubles sont fréquents : ils représentent 10 à 15 % des consultations en neurologie, ce qui en fait le deuxième motif de consultation après les céphalées. Leur prévalence est estimée entre 0,5 et 1 pour 1 000 habitants, avec une prédominance féminine et un pic de survenue entre 30 et 50 ans. Les TNF peuvent survenir à tout âge, y compris chez l’enfant et l’adolescent, souvent dans un contexte de vulnérabilité psychologique ou de stress chronique.

Il est crucial de souligner que le diagnostic de TNF ne doit jamais être posé par défaut, après exclusion d’autres causes, mais de manière positive, grâce à des signes cliniques spécifiques et une évaluation neurologique et psychiatrique rigoureuse. En effet, une prise en charge précoce et adaptée améliore significativement le pronostic et évite l’aggravation des symptômes.

Exemple clinique : la paralysie fonctionnelle

Madame L., 42 ans, consulte aux urgences pour une paralysie brutale du bras droit survenue après une dispute familiale. L’examen neurologique ne retrouve aucun signe de lésion cérébrale ou médullaire : les réflexes sont normaux, la force musculaire est conservée lors de la distraction, et l’IRM cérébrale est sans anomalie. L’interrogatoire révèle un contexte de dépression non traitée et d’un conflit conjugal prolongé. Le diagnostic de paralysie fonctionnelle est retenu, et une prise en charge combinant TCC et kinésithérapie spécialisée permet une récupération progressive en quelques semaines.

Les différents types de troubles neurologiques fonctionnels

Troubles moteurs fonctionnels

Les troubles moteurs fonctionnels sont parmi les plus fréquents. Ils peuvent se manifester par :

• une faiblesse ou paralysie d’un membre, souvent incohérente avec les territoires neurologiques classiques (ex. : paralysie complète du bras avec conservation de la force dans certains mouvements);
• des mouvements anormaux (tremblements, dystonie, myoclonies) qui diffèrent des mouvements observés dans les maladies neurologiques organiques;
• des troubles de la marche (démarche instable, blocages, chutes inexpliquées).

Ces symptômes sont souvent fluctuants, aggravés par l’attention ou le stress, et améliorés par la distraction. Par exemple, un patient peut être incapable de marcher seul, mais le faire normalement si on le distrait ou si on lui demande de réaliser une tâche complexe (comme taper dans ses mains en marchant).

Crises non épileptiques (ou crises dissociatives)

Les crises non épileptiques, aussi appelées crises psychogènes ou dissociatives, ressemblent à des crises d’épilepsie, mais ne s’accompagnent pas d’anomalies à l’EEG. Elles sont souvent plus longues, avec des mouvements plus désorganisés, une absence de phase post-critique typique, et une réponse à la suggestion ou à la réassurance. Ces crises sont fréquentes chez les patients ayant des antécédents de traumatismes ou de troubles anxieux.

Troubles sensitifs et sensoriels fonctionnels

Les patients peuvent rapporter des engourdissements, des picotements, des douleurs ou une perte de sensibilité dans une partie du corps, sans correspondance avec un territoire nerveux précis. Par exemple, une anesthésie en « chaussette » ou en « gant », ou une cécité fonctionnelle (sans anomalie à l’examen ophtalmologique).

Troubles de la parole et du langage

Certains TNF se manifestent par une aphonie fonctionnelle (perte de la voix sans lésion des cordes vocales), une dysarthrie (difficulté à articuler), ou des troubles de la déglutition. Ces symptômes sont souvent liés à un stress intense ou à un traumatisme psychologique.

Mécanismes et causes des troubles neurologiques fonctionnels

Les TNF résultent d’un dysfonctionnement des réseaux cérébraux impliqués dans le contrôle des mouvements, des sensations ou des émotions. Des études récentes en neuro-imagerie ont montré des anomalies de connectivité entre certaines zones cérébrales, notamment l’amygdale (siège des émotions), le cortex sensorimoteur et les ganglions de la base. Ces anomalies pourraient expliquer pourquoi des facteurs psychologiques (stress, traumatisme, anxiété) peuvent déclencher ou aggraver les symptômes.

Parmi les facteurs de risque et déclenchants, on retrouve :

• des traumatismes physiques ou psychologiques (accidents, agressions, deuils);
• des maladies neurologiques ou médicales préexistantes (épilepsie, migraine, fibromyalgie);
• des troubles psychiatriques (dépression, troubles anxieux, trouble de stress post-traumatique);
• des facteurs environnementaux (stress professionnel, conflits familiaux, isolement social).

Il est important de noter que la présence de facteurs psychologiques ne signifie pas que les symptômes sont « dans la tête » : ils reflètent une interaction complexe entre le cerveau, le corps et l’environnement.

Exemple clinique : les crises non épileptiques

Monsieur T., 28 ans, présente des crises convulsives depuis un an, résistantes aux antiépileptiques. La vidéo-EEG montre des mouvements asynchrones et une absence de décharge épileptique. L’entretien révèle un antécédent d’aggression sexuelle à l’adolescence, jamais abordé. La prise en charge combine un traitement par TCC et un suivi psychiatrique, permettant une réduction significative de la fréquence des crises.

Diagnostic des troubles neurologiques fonctionnels

Le diagnostic des TNF repose sur :

• un examen clinique neurologique minutieux, recherchant des signes positifs de TNF (ex. : variabilité des symptômes, incohérence avec l’anatomie neurologique);
• des examens complémentaires (IRM, EEG, analyses sanguines) pour éliminer une cause organique;
• une évaluation psychiatrique pour identifier d’éventuels facteurs psychologiques associés.

Une annonce claire et empathique du diagnostic est essentielle pour éviter la méfiance du patient et favoriser l’adhésion à la prise en charge.

Prise en charge et traitement

 

La prise en charge des TNF doit être pluridisciplinaire, associant :

• une information claire et rassurante sur la nature des symptômes;
• une rééducation adaptée (kinésithérapie, orthophonie);
• une prise en charge psychologique (TCC, thérapie interpersonnelle, psychothérapie);
• un suivi médical régulier pour ajuster le traitement.

Les études montrent que la thérapie cognitivo-comportementale est particulièrement efficace pour réduire la fréquence et l’intensité des symptômes, en aidant le patient à mieux gérer le stress et les émotions.

Épidémiologie chez l’enfant et l’adolescent

Chez l’enfant et l’adolescent, les TNF peuvent se manifester par des troubles de la marche, des douleurs chroniques, des crises non épileptiques ou des troubles sensitifs. Ils sont souvent associés à des difficultés scolaires, des conflits familiaux ou des antécédents de maltraitance. Une prise en charge précoce, impliquant les parents et l’école, est cruciale pour éviter une chronicisation.

Venir au cabinet à Paris

Dr Neveux Nicolas, psychiatre TCC et TIP, 9 rue Troyon, Paris; tél: 0609727094

• Métro: Station Charles de Gaulle Etoile (ligne 6 depuis Paris 7-14-15-16; ligne 2 depuis Paris 17; ligne 1 depuis Paris 1-2-8, Neuilly sur Seine, La Défense, Nanterre).
• RER: Station Charles de Gaulle Etoile (RER A depuis La Défense, Nanterre, Paris 8, Paris 1-4-11, Rueil, Maisons Laffitte, Le Vésinet etc…).
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Fait à Paris 16 par un psychiatre et un psychologue.