L’essentiel:

• Le diagnostic doit être posé par un psychiatre afin d’organiser la stratégie thérapeutique (voir sur cette page pour les différences entre psychiatre ou psychologue)
• Les médicaments, notamment les Antidépresseurs de type ISRS et la psychothérapie sont recommandés pour soigner les TOCs
• La Thérapie cognitive et Comportementale (TCC) est à privilégier dans cette situation

Grâce aux émissions de télévision et aux témoignages dans les médias, les troubles obsessionnels compulsifs ou TOC, commencent à être un peu connus du grand public.

Quand on parle de Trouble Obsessionnel Compulsif, vient en premier l’image de Jack Nicholson dans « Pour le meilleur ou pour le pire ». Ce n’est bien sûr, qu’un film, qui caricature la situation. Pourtant, même approximatif, ce personnage illustre les difficultés liés aux TOC.

Par ailleurs, ils sont à distinguer des TICs qui sont un diagnostic différent, d’origine neurologique et non psychiatrique.

Troubles obsessionnels compulsifs : quels sont les symptômes ?

Dans le TOC, il y a deux grands types desymptômes:

• les obsessions
• les rituels

Les obsessions sont des idées obsédantes, des pensées intrusives. Le patient les vit comme épuisantes et inadaptées. Bien que souvent aberrantes, il ne parvient pas à s’en défaire. Les pensées obsédantes viennent toujours spontanément, occasionnant une lutte anxieuse. En effet, le patient cherche (sans résultat), à les faire disparaître ou à ne pas y penser.

Pour ce qui est des rituels; il s’agit de l’un des signes les plus connus, très souvent révélateurs du TOC. Il s’agit de comportements répétitifs, consistant à effectuer plusieurs fois d’affilée une même action. La répétition de cette action est inutile, sans justification raisonnable, et effectuée dans un seul but: diminuer l’anxiété. L’idée directrice pour le patient est que ces rituels permettent de diminuer le risque de survenue de la chose crainte jusqu’à un risque proche de 0. De ce fait, le problème est que ces rituels ont des effets secondaires et impactent lourdement l’existence du patient, au détriment d’autres domaines de sa vie.

Thèmes courants des idées obsédantes

• trouble obsessionnel compulsif du couple, ou TOC du couple, (Relationship obsessive-compulsive disorder), où les doutes obsessionnels portent sur le couple. Stabilité, pérennité du couple… « Ai-je fait le bon choix? », « est-ce le bon partenaire? », « le partenaire est-il fidèle? »
• pensées répétitives, en particulier peur de commettre un acte interdit:
  • pensées sexuelles ou pornographiques
  • actes de violence
  • en lien avec le corps
  • crainte d’être homosexuel, pédophile, incapable d’avoir une érection
• peur de l’engagement.
• incapacité à faire des choix. Les personnes présentant des TOCs préfèrent ne pas avoir le choix, ou que le choix soit assumé par un tiers.
• incapacité au renoncement.
• orthorexie: obsession d’une alimentation saine.
• tendance à considérer par principe que les règles générant les rituels sont justifiées. Même si le TOC est critiqué, le patient remet peu en cause la règle.
• trouble de la rêverie compulsive.
• TOCs d’endormissement, portant sur la peur de ne pas s’endormir ou de subir une insomnie.
• trouble de la rêverie compulsive. Les patients se réfugient dans des rêveries éveillées, s’accompagnant d’un sentiment de honte et une impression de vacuité. Ces rêveries peuvent durer 60% de la journée d’éveil.

Les règles qu’ils s’imposent sont souvent peu justifiées mais le patient a tendance à les présenter comme évidentes. L’esprit de la règle est d’ailleurs souvent perdu de vue. Ils ont d’ailleurs tendance à inverser la charge de la preuve. Pour eux, par défaut on doit faire le TOC. Pour ne pas le faire, il faut prouver qu’il n’y a pas de risque.

Les différents types de rituels sont extrêmement variés. Ainsi, les plus connus sont

• Lavages des mains répétés
• Se craquer les doigts
• Vérifications (fermeture de porte, du robinet d’eau ou de gaz…). On les appelle aussi compulsions, ou rituels de conjuration. Leur fonction est de tenter d’éviter la survenue de l’événement craint mais aussi de lutter contre l’angoisse. Les thèmes des rituels les plus fréquents sont:
  • propreté.
  • sécurité (fermeture de porte, de robinet etc…).
  • conjuration pour éviter la survenue d’un événement craint: par exemple éviter de marcher sur les lignes au sol afin d’éviter qu’un malheur arrive.
  • ordre: les gens mettent les objets dans un ordre précis ou en recherche de symétrie parfaite.
  • dénombrement: compter sans raison les objets ou faire des opérations mentales, par exemple.

• impossibilité de marcher sur les lignes au sol, ou obligation au contraire de marcher sur ces lignes.
• répétitions multiples d’un même comportement.
• aveu: certaines personnes ne peuvent s’empêcher d’avouer à leur entourage (souvent le conjoint) des actes ou des pensées qu’ils estiment honteux ou répréhensibles.
• obligation de compter ou recompter les objets, ou de compter dans sa tête

Les symptômes souvent présents dans le cadre d’un TOC comprennent

• Syndrome de Diogène
• Anxiété et angoisse. Toutefois, les TOCs ne sont plus considérés comme des troubles anxieux depuis le DSM-V
• Panique en cas d’impossibilité d’utiliser les rituels et les compulsions
• Lutte anxieuse: la personne qui a des TOC ne veut pas avoir ces pensées obsédantes. Elle lutte contre elles en tentant de se rassurer, mais sans effet suffisant.
• La personne qui a des TOC est consciente du caractère aberrant de ces pensées mais ne peut s’empêcher de faire les rituels, qu’elle voit comme la seule façon d’éviter la survenue de la chose crainte. Une faible critique est un facteur de mauvais pronostic.
• refus de renoncer aux rituels tant qu’on ne lui garantit pas à 100% que la chose crainte ne surviendra pas.

Signes cognitifs

• psychorigidité
• perfectionnisme
• tendance à se conformer aux règles, à la norme
• conscience des troubles, peur d’être fou
• peu à peu, le temps consacré à faire les rituels anxiolytiques ne fait que croître.
• Difficultés à faire des choix et les assumer
• Doute obsessionnel
• Incapacité à déterminer ce qui est de leur responsabilité ou non.
• Incompétence à déterminer ce qui est légitime ou non. Ils ont tendance à concevoir facilement de la culpabilité.
• Tendance à juger de façon manichéenne.
• Tendance à juger de façon binaire.
• Propension à porter des jugements moraux très rapidement.
• Manque de confiance dans son propre jugement.
• Difficulté d’accès au plaisir
• Problèmes sexuels notamment anorgasmie, baisse de désir ou de libido

Cette liste est loin d’être exhaustive: elle est propre à chaque personne.

Dans tous les cas, les TOC sont caractérisés par une angoisse très importante lorsque la personne ne les accomplit pas. La personne lutte contre ses rituels et les obsessions, ce qui occasionne beaucoup de souffrance. Elle est consciente du caractère absurde des préoccupations. Il existe, à la racine du trouble obsessionnel compulsif, une aversion au risque, avec une quête du risque zéro, et un besoin de contrôle inapproprié.

Exemple

Serge, est obsédé par la propreté et l’hygiène, depuis l’enfance. Il consacre des heures à se laver les mains de manière compulsive, ce qui entraîne de sévères irritations cutanées. Il ressent également le besoin constant de vérifier si les portes sont fermées et ce plusieurs fois par jour, ce qui retentit sur ses activités. Ses pensées obsessionnelles concernant la contamination et les doutes constants créent une détresse significative et induisent une altération de sa qualité de vie.

Diagnostic différentiel

Troubles Obsessionnels Compulsifs : quelles sont les complications ?

Les complications classiques découlent du fait que le patient ne consacre plus assez de temps à sa vie, et consacre presque tout son temps aux rituels ou aux pensées obsédantes.

1. Isolement social
2. Dépression
3. Autres troubles anxieux (trouble anxiété généralisé, phobies…)
4. Addictions, consommation d’alcool
5. Échec professionnel ou scolaire
6. Impact sur les relations avec les autres

Fréquence et épidémiologie des troubles obsessionnels compulsifs

Les troubles obsessionnels compulsifs touchent 2 à 4% de la population (Karno, 1988). Par conséquent, il s’agit de la 4^e maladie psychiatrique la plus fréquente après les phobies, les addictions et les troubles dépressifs.

Par ailleurs, les prévalences chez l’homme et la femme sont comparables. Toutefois, les formes précoces touchent plus fréquemment les hommes / garçons et présentent un pronostic moins favorable.

C’est une maladie d’évolution chronique. Du reste, on estime aujourd’hui qu’il s’agit d’une maladie présentant une continuité entre enfance et âge adulte.

Neurobiologie des troubles obsessionnels compulsifs

Différents circuits cérébraux sont perturbés dans cette maladie. Ils se situent Ils sont notamment localisés au niveau des ganglions de la base. Ces structures gèrent les habitudes et les comportements.

Le circuit orbito-fronto-striato-thalamocortical et le cortex cingulaire antérieur sont impliqués dans la genèse des TOCs. Ces derniers régulent les émotions et le raisonnement. Enfin, un faisceau d’indices concordants tendent à impliquer le striatum, lequel intervient dans les circuits de la récompense et dans la prise de décision. Les neuromédiateurs, impliqués sont, entre autres, la sérotonine, la dopamine, le glutamate ou encore la vasopressine.

Cette constatation ouvre la voie à de possibles traitement, principalement utilisés dans les TOCs résistants.

Psychopathologie des troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

Modélisation

La modélisation varie selon la théorie sur laquelle elle se base. Ainsi, la modélisation psychanalytique est très différente de la modélisation cognitive et comportementale.

Dans ce cadre, nous nous intéresserons ici au modèle explicatif des TCC, qui ont prouvé leur efficacité dans le traitement des TOCs.

Le patient :

• cherche à se débarrasser de l’émotion à court terme. Il s’agit notamment de souffrance de type angoisse, tristesse, regrets, culpabilité…
• n’évalue pas la pertinence de ses scénarios-catastrophes.
• ne prend pas en considération les conséquences délabrantes que ses stratégies entraînent sur sa vie.
• privilégie la quête du risque 0 au détriment du but d’être heureux.
• refuse d’assumer les choix et le renoncement.
• a un besoin exagéré de contrôle.
• présente une aversion au risque.

De ce fait, il crée un apprentissage dysfonctionnel où le seul but poursuivi est de se débarrasser de l’émotion à court terme. Pour cela, il ne voit qu’une seul solution: éviter certaines situations générant ces émotions désagréables.

Importance de l’abord psychothérapique

Le TOC est l’illustration typique de l’importance de chercher la modélisation psychothérapique et de ne pas s’arrêter au seul diagnostic médical.

Ainsi, le traitement d’un TOC survenant pour combattre l’angoisse d’une catastrophe, diffère énormément d’un TOC occupationnel, où le patient trompe son désœuvrement ou son sentiment d’inutilité.
Dans le premier cas, le travail consistera à l’aider à gérer son émotion d’angoisse. A l’inverse, dans le deuxième cas, on travaillera principalement sur une stratégie visant à aider le patient à ressentir à nouveau de l’auto-utilité.

Traitement des troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

Les TOC apparaissent souvent chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune. Il est essentiel de ne pas laisser la situation se détériorer. Savez-vous qu’en France, la première consultation pour ce type de problèmes survient près de 10 ans après leur début? Souvent, à ce stade, les conséquences sont déjà graves sur la vie personnelle, le handicap important (plusieurs heures de TOC par jour), et sont plus difficiles à guérir. Notre conseil est donc de consulter rapidement un psychiatre qui posera le diagnostic.

Les traitements ayant prouvé leur efficacité sont:

• la psychothérapie cognitivo-comportementale (TCC)
• les médicaments (ISRS)

Ces traitements entraînent une guérison ou une amélioration dans  90% des cas (2).

Pour les TOCs graves et résistants, une approche neurochirurgicale est possible. Elle ne sera pas traitée ici car rare et à réserver à des cas extrêmes.

Approche psychothérapique

Les TCC (thérapies cognitives et comportementales) sont la seule psychothérapie à avoir fait la preuve de son efficacité dans le trouble obsessionnel compulsif (TOC) (1). Elles associent plusieurs abords.

Sur cette page, vous trouverez tous les détails de la prise en charge TCC des TOCs .

Dans certaines situations, les TOCs peuvent être traités en thérapie interpersonnelle. C’est très souvent le cas lorsque le TOC est le symptôme d’un conflit interpersonnel sous-jacent, souvent masqué. Dans ce cas, la guérison du TOC passera par le traitement du conflit sous-jacent.

Approche médicamenteuse

Source: dictionnaire Vidal®.

Les molécules ci-dessous sont indiquées sans caractère d’exhaustivité.

1/ Traitement des moments d’augmentation de l’angoisse

Anxiolytiques:

On trouve principalement:

• Benzodiazépines: diazépam (Valium®), Oxazépam (Seresta®), bromazépam (Lexomil®), prazépam (Lysanxia®), Lorazépam (Temesta®), Clorazépate dipotassique (Tranxène®), alprazolam (Xanax®)
• hydroxyzine (Atarax®)
• étifoxine (Stresam®)

2/ Traitement de fond

Les classes médicamenteuses qui ont une AMM (Autorisation de Mise sur le marché) comprennent, pour le trouble obsessionnel compulsif:

• IRS et ISRS (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine): sertraline (Zoloft ®), paroxétine (Deroxat®), citalopram (Seropram®), escitalopram (Seroplex®)
• Tricycliques: Clomipramine (Anafranil®)

Le délai d’action est plus important que dans l’épisode dépressif caractérisé. Ainsi, il faut compter 10 à 12 semaines pour l’efficacité maximale. Dans cette indication, la durée du traitement est de 1 à 2 ans, souvent à dose maximale.

Bibliothérapie

1. Gravir une montagne de soucis pour dominer ses T.O.C.
2. 
3. Interview par Alexandra Tizio, pour le magazine Elle.fr, sujet sur « Je suis obsédée par le ménage et le rangement ». https://www.elle.fr/Love-Sexe/News/La-question-psy-Je-suis-obsedee-par-le-rangement-de-mon-appartement-comment-me-liberer-de-cette-charge-mentale-4120776 *

Venir au cabinet à Paris

Dr Neveux Nicolas, 9 rue Troyon, Paris; tél: 0609727094

• Métro: Station Charles de Gaulle Etoile (ligne 6 depuis Paris 7-14-15-16; ligne 2 depuis Paris 17; ligne 1 depuis Paris 1-2-8, Neuilly sur Seine, La Défense, Nanterre).
• RER: Station Charles de Gaulle Etoile (RER A depuis La Défense, Nanterre, Paris 8, Paris 1-4-11, Rueil, Maisons Laffitte, Le Vésinet etc…).
• Bus: Station Charles de Gaulle Etoile (lignes 22-30-52 depuis Paris 75016; ligne 92 depuis Paris 75007, 75014, 75015; lignes 30-31-92-93 depuis Paris 75017; ligne 73 depuis Neuilly sur Seine; lignes 22-52-73 depuis Paris 8; ligne 92 depuis Levallois).

Fait à Paris par un psychiatre avec le concours d’un psychologue.

Bibliographie

(1) Ruhmland M, Margraf J. Effektivität psychologischer Therapien von spezifischer Phobie und Zwangsstörung: Meta-Analysen auf Störungsebene / Efficacy of psychological treatments for specific phobia and obsessive compulsive disorder. Verhaltenstherapie.

(2) Nicolas Baup, « TOC : quelle prise en charge », La Revue du praticien – médecine générale, vol. 30, n^o 960,‎ avril 2016, p. 317-318.

Photo by Matthew Tkocz et Pop & Zebra et  matthew-tkocz et pop-zebra.