La stimulation magnétique transcrânienne (rTMS): comment fonctionne-t-elle?

Vous voulez en savoir plus sur la stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) ? Vous êtes sur la bonne page ! Vous trouverez ici toutes les informations nécessaires pour comprendre cette technique innovante, ses indications, son déroulement, ses bénéfices et ses limites.
Rédacteur: Dr Nicolas Neveux, Psychiatre à Paris, formé en Thérapie Cognitive et Comportementale (AFTCC) et en Thérapie Interpersonnelle (IFTIP),
mail: dr.neveux@gmail.com

Sources: Pratiquer la Thérapie Interpersonnelle (TIP), Dunod; Prendre en charge la dépression avec la thérapie interpersonnelle, Dunod.

L’essentiel :

• Technique non invasive, indolore, utilisée en psychiatrie et neurologie
• Indiquée notamment dans la dépression résistante, les douleurs chroniques, les acouphènes, les TOC, la schizophrénie
• Efficacité prouvée par de nombreuses études et méta-analyses récentes
• Peu d’effets secondaires, bien tolérée, réalisée en ambulatoire

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Qu’est-ce que la stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) ?

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS, pour repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) est une technique médicale de neuromodulation non invasive, utilisée à la fois à des fins diagnostiques et thérapeutiques. Elle repose sur l’application d’un champ magnétique focalisé sur le cortex cérébral, permettant de moduler l’activité de régions cérébrales spécifiques sans recourir à la chirurgie ni à l’anesthésie générale. Cette méthode a été développée dans les années 1980 et s’est imposée comme une alternative ou un complément aux traitements médicamenteux, notamment dans les pathologies psychiatriques et neurologiques résistantes aux thérapies conventionnelles. La rTMS utilise une bobine électromagnétique placée contre le crâne, qui génère des impulsions magnétiques brèves et intenses. Ces impulsions induisent un courant électrique localisé dans le cerveau, capable de stimuler ou d’inhiber l’activité neuronale selon les paramètres utilisés (fréquence, intensité, durée, localisation).

Principe physique et mécanisme d’action

Le principe de la rTMS repose sur l’induction électromagnétique, découverte par Michael Faraday au XIXe siècle. Lorsqu’un courant électrique traverse une bobine, un champ magnétique est généré. En plaçant cette bobine près du crâne, le champ magnétique traverse les tissus et induit un courant électrique dans le cortex cérébral sous-jacent. Ce courant modifie transitoirement l’excitabilité des neurones, ce qui peut entraîner des changements durables dans l’activité cérébrale et la connectivité entre les régions du cerveau

Actuellement, il n’existe pas d’explication scientifique indiscutable concernant le mode l’action.

– Stimulation à haute fréquence (généralement >5 Hz) : elle augmente l’excitabilité des neurones, favorisant l’activation des circuits cérébraux.
– Stimulation à basse fréquence (généralement ≤1 Hz) : elle diminue l’excitabilité, permettant d’inhiber des zones hyperactives, comme dans le cas des acouphènes ou des hallucinations auditives.

 

Indications thérapeutiques de la rTMS

L’efficacité de la rTMS est très partielle. C’est pourquoi, elle est aujourd’hui recommandée lorsque les traitements conventionnels échouent ou sont mal tolérés. Son attrait vient surtout du fait qu’elle donne l’impression d’une technique:

• indolore
• sans effort à fournir pour le patient (contrairement à une psychothérapie)
• rapide

Si son efficacité n’est pas nulle, ce n’est pas non plus un traitement aussi efficace que les antidépresseurs ou les psychothérapies, par exemple. En conséquence, la rTMS joue le rôle d’un traitement de deuxième ou troisième intention, jamais de première ligne.

1. Dépression résistante

La dépression résistante (TRD, pour Treatment-Resistant Depression) est définie par l’absence de réponse à au moins deux traitements antidépresseurs différents, administrés à dose et durée suffisantes. La rTMS est alors proposée en seconde ou troisième intention. Les méta-analyses récentes confirment une efficacité significative, avec un taux de réponse (réduction ≥50 % des symptômes) de 40 à 60 %, et un taux de rémission (disparition des symptômes) de 20 à 30 %.

– Cible principale : cortex préfrontal dorsolatéral gauche (CPFDLG), stimulé à haute fréquence (10 Hz).
– Protocole type : 20 à 30 séances de 20 à 30 minutes, 5 jours par semaine.
– Exemple clinique : Monsieur T., 58 ans, dépressif depuis 5 ans, ne répond pas aux antidépresseurs ni à la psychothérapie. Après une cure de rTMS, il retrouve un sommeil réparateur, une meilleure concentration et une diminution de ses idées suicidaires.

2. Douleurs chroniques et neuropathiques

La rTMS est également utilisée pour traiter les douleurs chroniques, notamment les douleurs neuropathiques (fibromyalgie, névralgie du trijumeau, douleurs post-AVC). La stimulation du cortex moteur primaire (M1) à haute fréquence permet de moduler les circuits de la douleur, avec une réduction de l’intensité douloureuse de 30 à 50 % chez 46 à 62 % des patients. – Exemple clinique : Madame D., 62 ans, souffre de fibromyalgie depuis 10 ans, avec des douleurs diffuses et une fatigue chronique. Après 15 séances de rTMS ciblant M1, elle rapporte une diminution de 40 % de ses douleurs et une amélioration de sa qualité de vie, avec une réduction de sa consommation d’antalgiques.

3. Acouphènes

Les acouphènes, souvent liés à une hyperactivité du cortex auditif, peuvent être atténués par la rTMS à basse fréquence (1 Hz) ciblant cette région. Les études montrent une amélioration chez environ 50 % des patients, avec une réduction de l’intensité et de la gêne perçue.

4. Troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

Les TOC résistants aux traitements médicamenteux et psychothérapeutiques peuvent bénéficier de la rTMS, ciblant le cortex préfrontal dorsomédian ou le cortex orbitofrontal. Les résultats sont prometteurs, avec une réduction des compulsions et des obsessions chez une partie des patients.

5. Schizophrénie et hallucinations auditives

Chez les patients schizophrènes résistants aux antipsychotiques, la rTMS à basse fréquence (1 Hz) ciblant le cortex temporo-pariétal peut réduire la fréquence et l’intensité des hallucinations auditives. Cependant, les preuves restent limitées et des études supplémentaires sont nécessaires.

6. Autres indications en développement

La rTMS est également à l’étude pour :
– Les troubles anxieux (syndrome de stress post-traumatique, trouble panique).
– Les addictions (alcool, cocaïne).
– Les troubles bipolaires (épisodes dépressifs).
– La rééducation post-AVC (récupération motrice et cognitive). —

Déroulement d’une séance de rTMS

1. Bilan pré-thérapeutique

Avant de débuter une cure de rTMS, un bilan complet est réalisé :
– Évaluation psychiatrique ou neurologique : confirmation du diagnostic, évaluation de la résistance aux traitements, recherche de contre-indications.
– Examen d’imagerie : une IRM cérébrale 3D peut être nécessaire pour un ciblage précis (neuronavigation).
– Détermination du seuil moteur : lors de la première séance, le médecin recherche le seuil moteur du patient, c’est-à-dire l’intensité minimale de stimulation nécessaire pour induire une contraction visible d’un muscle (généralement la main). Ce seuil permet de personnaliser l’intensité de la stimulation pour les séances suivantes.

2. Déroulement type d’une séance

– Positionnement : le patient est assis confortablement, la bobine est placée sur la zone à stimuler (par exemple, le CPFDLG pour la dépression).
– Stimulation : la séance dure 20 à 30 minutes. Le patient ressent des picotements ou des tapotements au niveau du cuir chevelu, sans douleur. Un bruit de cliquetis est émis par la machine, justifiant le port de protections auditives.
– Fréquence : selon l’indication, la fréquence varie (1 Hz pour inhiber, 10 Hz pour stimuler).
– Surveillance : un médecin ou un technicien spécialisé est présent pour ajuster les paramètres et surveiller d’éventuels effets indésirables.

3. Protocoles standardisés

Les protocoles varient selon l’indication :
– Dépression : 20 à 30 séances, 5 jours/semaine, 10 Hz, CPFDLG, 3000 impulsions/séance.
– Douleurs neuropathiques : 10 à 20 séances, 10 Hz, cortex moteur primaire.
– Acouphènes : 10 séances, 1 Hz, cortex auditif. Des protocoles accélérés, comme le SAINT (Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy), permettent de concentrer le traitement sur une semaine, avec des résultats encourageants (taux de rémission jusqu’à 60 %). —

Efficacité et preuves scientifiques

La rTMS dans la dépression : que disent les experts ?

source: HAS

Efficacité :
Les études montrent que la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) n’est pas plus efficace qu’une « procédure factice » pour soulager la dépression, selon les principaux critères utilisés (réduction des symptômes, rémission, réponse clinique). Les améliorations observées sont souvent faibles et parfois peu perceptibles. Par ailleurs, il existe une grande variabilité d’un patient à l’autre, ce qui rend important de mieux comprendre quels patients pourraient réellement en bénéficier.

En comparaison, pour les formes sévères de dépression, notamment en urgence ou avec symptômes psychotiques, la sismothérapie reste plus efficace que la rTMS.

Sécurité :
La rTMS est considérée comme sûre. Les effets secondaires les plus fréquents sont des maux de tête ou des douleurs au site de stimulation, rarement un motif d’arrêt du traitement.

Organisation des soins :

• La rTMS doit être réalisée dans des centres spécialisés, sous supervision d’un psychiatre formé.

• Le traitement demande un équipement spécifique et un suivi clinique régulier.

• L’opérateur peut être un psychiatre, un interne ou un infirmier spécialisé, qui assure le suivi et le soutien psychologique, ainsi que la détection des risques éventuels (suicide, agitation, symptômes maniaques…).

Déroulement d’une cure :

• Une cure complète comprend 20 à 30 séances, généralement 5 par semaine.

• Avant la cure : consultation avec le psychiatre, examen pour vérifier l’absence de contre-indications (scanner, IRM ou EEG).

• Chaque séance dure 45 à 60 minutes, avec évaluation de la dépression avant et après.

• Le repérage du site de stimulation se fait généralement selon des repères anatomiques simples ; la neuronavigation ou l’imagerie fonctionnelle ne sont pas systématiques.

Pratiques actuelles :

• Certains centres utilisent des protocoles plus rapides (theta-burst ou BF-D), qui ne sont pas encore validés par les autorités mais permettent de réduire la durée des séances.

• Des séances d’entretien sont parfois proposées après la cure, même si leur bénéfice n’est pas prouvé, et pourraient surtout avoir un effet de soutien psychologique.

En résumé :
La rTMS est sûre et peut aider certains patients, mais son efficacité reste limitée et variable. Elle ne remplace pas la sismothérapie dans les cas graves ou résistants. Son usage doit se faire dans des centres spécialisés avec un suivi médical approprié.

De ces éléments établis par la HAS on en déduit les indications avérées.

1. Dépression résistante

En 2e ou 3e intention, comme dit précédemment.

2. Douleurs chroniques

Les études confirment une efficacité significative sur les douleurs neuropathiques, avec une réduction de l’intensité douloureuse et une amélioration de la qualité de vie. Les effets sont durables et parfois supérieurs à ceux des médicaments seuls.

3. Acouphènes et TOC

Les résultats sont variables, mais une partie significative des patients rapporte une amélioration clinique, justifiant l’inclusion de la rTMS dans les stratégies thérapeutiques.

4. Schizophrénie

Les données sont moins robustes, mais certaines études montrent une réduction des hallucinations auditives résistantes, surtout lorsque la rTMS est associée aux antipsychotiques. —

Effets secondaires et sécurité d’emploi

La rTMS est globalement bien tolérée. Les effets indésirables sont rares et généralement bénins :
– Maux de tête (le plus fréquent, traité par antalgiques classiques).
– Inconfort local (sensation de picotement ou de tension musculaire au niveau du cuir chevelu).
– Risque de crise d’épilepsie (exceptionnel, <0,1 % des cas, surtout si les protocoles de sécurité sont respectés).
– Bruit (la machine émet un cliquetis puissant, justifiant le port de protections auditives). Contre-indications :
– Présence de matériel métallique intracrânien (clips anévrysmaux, implants cochléaires, stimulateurs cérébraux profonds).
– Antécédents d’épilepsie non contrôlée.
– Grossesse (par précaution, bien que les données soient limitées). —

Perspectives et innovations

La recherche sur la rTMS est très active, avec plusieurs pistes d’amélioration :
– Personnalisation des protocoles : adaptation des paramètres (fréquence, intensité, localisation) en fonction des caractéristiques individuelles du patient (imagerie cérébrale, génétique).
– Nouvelles cibles : exploration de nouvelles zones cérébrales pour élargir les indications (troubles anxieux, addictions, Alzheimer).
– Technologies associées : combinaison avec la neuronavigation, l’IRM fonctionnelle, ou d’autres techniques de neuromodulation (tDCS, stimulation du nerf vague). —

 

Venir au cabinet

Dr Neveux Nicolas, 9 rue Troyon, Paris; tél: 0609727094

• • Métro: Station Charles de Gaulle Etoile (ligne 6 depuis Paris 7-14-15-16; ligne 2 depuis Paris 17; ligne 1 depuis Paris 1-2-8, Neuilly sur Seine, La Défense, Nanterre).
  • RER: Station Charles de Gaulle Etoile (RER A depuis La Défense, Nanterre, Paris 8, Paris 1-4-11, Rueil, Maisons Laffitte, Le Vésinet etc…).
  • Bus: Station Charles de Gaulle Etoile (lignes 22-30-52 depuis Paris 75016; ligne 92 depuis Paris 75007, 75014, 75015; lignes 30-31-92-93 depuis Paris 75017; ligne 73 depuis Neuilly sur Seine; lignes 22-52-73 depuis Paris 8; ligne 92 depuis Levallois).

Fait à Paris 16 par un psychiatre et un psychologue.

 

Conclusion

La stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) représente une avancée intéressante dans le traitement des troubles psychiatriques et neurologiques résistants. Non invasive, bien tolérée et de plus en plus accessible, elle offre une alternative ou un complément aux traitements médicamenteux