Trouble oppositionnel avec provocation (TOP)

Présentation et épidémiologie du TOP

Le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) est classé dans le DSM‑V au sein des « troubles disruptifs », caractérisé par un ensemble persistant de comportements négatifs, hostiles ou provocateurs envers des figures d’autorité, dépassant de loin ce qui est attendu pour l’âge de l’enfant. Ces comportements doivent être présents depuis au moins six mois, avec au moins cinq des critères suivants : irritabilité, contestations fréquentes, opposition aux directives, actions délibérées pour déranger, refus d’admettre ses torts, susceptibilité, rancune, vindicte, langage grossier ou insulte.

Concernant la prévalence, les estimations varient selon les critères et les études. Elle peut atteindre jusqu’à 15 % chez les enfants et adolescents, avec une prévalence moyenne autour de 3 % dans la population générale. Le TOP est plus fréquent chez les garçons avant la puberté, l’écart se réduisant ensuite.

La plainte intervient souvent très tardivement, de la part des parents des enfants présentant un TOP. Mais souvent les conséquences occupent déjà beaucoup de place, tant dans la vie de la personne qui présente le TOP mais aussi de l’entourage.

Symptomatologie et exemples cliniques de trouble oppositionnel provocation

La symptomatologie du TOP se structure en trois grands domaines : humeur colérique/irritable, comportement argumentatif/provocateur, et esprit vindicatif. Ces attitudes se manifestent de façon répétitive, souvent face à des figures d’autorité (parents, enseignants, éducateurs) mais aussi dans d’autres contextes.

Exemples de symptomatologie

• Colères fréquentes sans raison apparente, résistance systématique aux consignes parentales au retour de l’école.
• Querelles répétées avec les professeurs, remarques sarcastiques, refus catégorique de faire les devoirs, contestation ouverte.
• Blâme systématique des autres au lieu de reconnaître ses propres erreurs, répétition de menaces vengeresses après un conflit. Difficulté à se remettre en cause.
• Incapacité à percevoir ou tenir compte de ce qui se joue pour l’altérité, en termes d’émotions, intentions, opinions…
• altération significative du fonctionnement familial et scolaire.
• procrastination, dans une forme de passivité de défi.
• psychorigidité, volonté d’avoir raison systématiquement
• pas de critique après une crise d’opposition.
• parfois le chantage affectif

« N’oublions pas que le TOP est multifactoriel, existant de façon variable selon le domaine de la vie du patient. Le TOP existe aussi chez l’adulte », rappelle le Dr Nicolas Neveux, psychiatre à Paris. Il ajoute: « le TOP peut varier d’un parent à l’autre, d’un moment à l’autre, d’un contexte à l’autre ou d’un lieu à l’autre. Il ne faut pas tomber dans le piège d’attribuer la responsabilité à quelqu’un en particulier, car cela contribuerait à fissurer la cohésion de l’entourage ».

On peut observer ainsi que l’enfant peut très bien ne pas présenter de TOP avec l’un des parents, à l’école ou avec des étrangers. Cela s’explique notamment par le fait que l’enfant perçoit que le lien est différent.

Critères diagnostiques (DSM 5)

1. Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant pendant au moins 6 mois durant lesquels sont présentes quatre des manifestations suivantes (ou plus) :

1. Se met souvent en colère
2. Conteste souvent ce que disent les adultes
3. S’oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux règles des adultes
4. Embête souvent les autres délibérément
5. Fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite
6. Est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
7. Est souvent fâché et plein de ressentiment
8. Se montre souvent méchant ou vindicatif.

2. La perturbation des conduites entraîne une altération  cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou plus, à ceux de la Personnalité antisociale.

3. Les comportements décrits ne surviennent pas exclusivement au cours d’un Trouble psychotique ou d’un Trouble de l’humeur.

4. Le trouble ne répond pas aux critères du Trouble des conduites ni, si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, à ceux de la Personnalité antisociale.

Le degré de sévérité doit être mentionné car il guide la prise en charge

Léger : Symptômes limités à une situation (p.ex. maison, école, travail, avec les pairs).

Modéré : Certains symptômes sont présents dans au moins deux situations

Sévère : Certains symptômes sont présents dans 3 situations ou plus.

• Les enfants ne se considèrent pas eux-mêmes comme hostiles ou provocateurs mais perçoivent leurs conduites comme étant justifiées en réaction à des demandes déraisonnables ou des circonstances injustes (sens de l’injustice inadapté).
•  Le nombre de symptômes tend à augmenter avec l’âge.
• Le plus souvent, les symptômes se manifestent d’abord à la maison et ont tendance à se généraliser avec le temps, à d’autres environnements. Ainsi le trouble n’est pas toujours visible à l’école, en collectivité ou lors d’un examen

Psychopathologie et facteurs de risque du trouble oppositionnel provocation

Les hypothèses explicatives du TOP sont multiples : une vulnérabilité neuropsychologique (déficits de régulation émotionnelle, impulsivité), un tempérament irritable, associé à des facteurs environnementaux (discipline parentale inconséquente, incohérente ou trop dure) et des facteurs génétiques ou neurobiologiques.

Quelques points clés

• Tempérament émotionnel : les enfants présentant tôt des difficultés de régulation émotionnelle sont à risque. Traits de tempérament
• Environnement familial dysfonctionnel : éducation incohérente, injuste ou punitive, absence de routines stables. La punition n’est en soi pas un facteur de TOP. Elle est d’ailleurs nécessaire sur le plan éducatif. Mais elle pose problème s’il n’existe chez la figure d’autorité que la punition, sans tentative de comprendre ce qui se joue pour l’enfant, le contexte, ou sans qu’elle ne prenne garde à expliquer à l’enfant ce qui lui est reproché et ce qu’il doit améliorer. A l’inverse, une éducation permissive ne mettant jamais de limites pose des problèmes identiques: cela revient là aussi à ne pas chercher à comprendre ce qui se joue pour l’enfant. Dans ce cas, l’enfant va chercher les limites. Sans l’arrêter cela peut aller très loin, jusqu’à une mise en danger de soi-même ou de l’entourage.
• Facteurs neurophysiologiques : certains liens biologiques ont été observés, principalement dans des situations où le TOP s’associe au trouble des conduites, mais aucun marqueur spécifique isolé pour un TOP pur n’a encore été identifié.
• Antécédents somatiques: Facteurs prénataux et complication néonatales. Même s’il n’y en a aucune séquelle, cela a souvent entraîné un vécu traumatique chez les patients qui suite à la peur de perdre l’enfant, sont devenus exagérément permissifs.
• Antécédents chez les parents: Troubles parentaux (TDAH, Dépression).
• Violences subies par l’enfant. Le message envoyé dans ce contexte est que la violence n’est pas interdite puisqu’il l’a vécue… alors pourquoi l’enfant se l’interdirait-il?

À titre d’illustration, un enfant issu d’un environnement familial inconsistant pourrait réagir par des oppositions répétées et afficher des colères disproportionnées, renforçant un cercle vicieux comportement‑émotion.

Psychopathologie

Le TOP permet systématiquement d’obtenir un bénéfice. Cela peut être:

1. obtenir l’attention de l’interlocuteur ou du parent
2. imposer sa volonté en misant sur le fait que l’autre cède
3. pour s’opposer aux limites imposées et défendre le besoin de liberté
4. refuser la frustration, refuser de ressentir des émotions désagréables

Modélisation de Barkley

Barkley propose de faire prendre conscience que 4 grandeurs vont influencer le comportement de l’enfant.

1. caractéristiques des enfants: maladies, troubles psychologiques, caractéristiques de tempérament…
2. caractéristiques des parents: maladies, troubles psychologiques, caractéristiques de tempérament…
3. facteurs de stress familiaux: conflits conjugaux, problèmes financiers
4. conséquences du comportement de l’enfant: renforçateurs de comportement de l’enfant

Diagnostics différentiels et comorbidités avec le trouble oppositionnel provocation

Le diagnostic différentiel du TOP est essentiel pour exclure d’autres pathologies présentant des symptômes similaires, comme le TDAH, le trouble des conduites, la dysrégulation émotionnelle ou encore le syndrome d’évitement pathologique des demandes (PDA).

NB: Le TOP existe chez l’enfant, l’adulte et pas que dans le TDAH.

Diagnostic différentiel

• TDAH : l’inattention et la impulsivité observées dans le TOP peuvent être confondues avec celles du TDAH. Toutefois, dans le TOP, l’opposition est volitionnelle et dirigée contre l’autorité, tandis que dans le TDAH elle résulte d’un déficit attentionnel ou d’impulsivité généralisée. De plus, les deux troubles coexistent fréquemment et aggravent la sévérité des symptômes.
• Trouble des conduites : ce dernier implique une violation répétée des droits d’autrui, des actes criminels ou d’intimidation ; le TOP se distingue par l’irritabilité et la provocation, sans transgression des normes sociales profondes.
• PDA : l’opposition y est déclenchée exclusivement par toute demande, avec stratégie d’évitement, procrastination ou retrait, contrairement au TOP où l’opposition est plus généralisée.
• Dysrégulation émotionnelle sévère (TDDE) : peut partager des accès de colère intenses avec le TOP, mais est diagnostiquée seulement si l’enfant ne présente pas de TOP, trouble explosif intermittent ou trouble bipolaire.
• Phobies: « un enfant qui s’oppose parce qu’il a peur du noir ou une phobie scolaire, ce n’est pas du TOP! » insiste le Dr Neveux.

Comorbidités fréquentes

• TDAH : dans 35 % à 66 % des cas chez les enfants TDAH, le TOP est présent ; inversement, environ 40 % à 60 % des enfants avec TOP ont aussi un TDAH.
• Trouble des conduites : associe au TOP dans environ 25 % à 50 % des cas, parfois constituant une évolution possible vers un comportement antisocial si non pris en charge.
• Troubles anxieux et de l’humeur : phobies, anxiété, dysthymie ou dépression légère présentes dans 20 % à 40 % des cas.
• Troubles de l’apprentissage (dyslexie, dysorthographie, dyscalculie) dans 20 % à 25 % des enfants TDAH apparaissant souvent en cooccurrence avec un TOP.

Complications et pronostic du trouble oppositionnel provocation

Le TOP non traité peut évoluer vers des complications sérieuses :

• Evolution vers le trouble des conduites dans environ la moitié des cas après 3 ans selon les critères du DSM‑V.
• À l’adolescence et à l’âge adulte, risque accru de comportement antisocial, abus de substances, difficultés relationnelles, dépression et trouble anxieux chronique.

Le pronostic dépend fortement de la prise en charge rapide et de la qualité du soutien familial et thérapeutique.

Approches thérapeutiques et traitements du trouble oppositionnel provocation

Il faut avant tout s’assurer de la prise en charge des pathologies sous-jacentes.

« La règle d’or, indique le Dr Neveux, c’est que si l’émotion monte chez l’interlocuteur d’un patient ayant un TOP, mieux vaut accepter l’indisponibilité psychique contextuelle. Le but est de respecter le principe de réalité: si on, ne peut pas supporter le comportement de l’autre, mieux vaut rompre l’interaction et la reprendre quand on aura récupéré la disponibilité. »

Le traitement du TOP en lui-même repose quasi exclusivement sur des interventions psychothérapeutiques, centrées sur le comportement, les émotions et la dynamique familiale.

Le travail peut s’adresser soit à la personne qui a un TOP soit à l’interlocuteur.

Thérapies efficaces

• TCC: cible les pensées automatiques, la gestion de la colère et les comportements opposants avec des techniques de renforcement positif.
• TIP: permet de sécuriser et apaiser le lien entre l’enfant et la figure d’autorité. La modélisation se fait sous la forme d’un conflit. La TIP permet à l’enfant comme au parent de prendre en considération les règles, besoins, attente et disponibilité de chacun  des protagonistes.
• Formation aux compétences parentales (programme Barkley) : éducatif, il vise à améliorer la cohérence éducative, les stratégies de gestion, et le renforcement des comportements adaptatifs chez l’enfant. Il est basé sur les TCC. Elle doit s’intégrer dans la prise en charge globale. Toutefois, cette approche montre des limites lorsque l’opposition est très importante. C’est d’ailleurs ce qui explique sa moindre efficacité chez l’adolescent. Il est donc davantage à privilégier chez l’enfant de moins de 11 ans et bien plus faible au-delà. De plus, cette approche nécessite une grande proactivité et disponibilité des parents.
• Thérapie familiale systémique : intervient sur les dynamiques familiales, les règles, les attentes, afin de renouveler les interactions et réduire les conflits chroniques.

Pharmacothérapie

Aucun médicament n’est indiqué spécifiquement pour le TOP. Toutefois, certains psychotropes peuvent être prescrits en cas de symptômes sévères d’irritabilité ou d’agitation, souvent en cas de comorbidité (par ex. un trouble anxieux ou TDAH).

Approche multidimensionnelle

Une intervention combinée s’avère la plus souvent efficace : TCC, implication des parents, soutien éducatif, médiation scolaire si besoin, accompagnement global du TDAH lorsque présent (voire dys), et suivi régulier pour prévenir l’évolution vers des troubles plus sévères.

Prévention

Dans le Top, la meilleure démarche est préventive, afin d’éviter qu’il n’apparaisse pas. Cela passe avant tout par:

• accorder de l’attention à l’enfant très tôt et régulièrement.
• consacrer préférentiellement de l’attention à l’enfant dans des circonstances agréables.
• poser des limites très tôt.
• maintenir une cohérence totale entre les parents.
• tenir les cadres de façon prévisible.

Pour conclure

Le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) est un trouble développemental complexe, fréquemment associé à d’autres difficultés telles que le TDAH ou les troubles anxieux. Diagnostiqué grâce à une durée d’au moins six mois de comportements hostiles et négativistes, il nécessite une prise en charge précoce. Le traitement repose surtout sur des approches psychothérapeutiques structurées, la formation parentale et parfois une prise en charge pharmacologique ciblée si la symptomatologie est sévère ou comorbide.

Un cas clinique bien documenté comme celui de Youssef illustre l’importance d’un diagnostic rigoureux et d’un traitement adaptatif, afin de réduire les risques de complications à l’adolescence et à l’âge adulte.